25 thg 2, 2011

Hiểu biết về phá thai nội khoa

1. Những điều cơ bản về phá thai nội khoa
Phá thai bằng thuốc (phá thai nội khoa) được chứng minh an toàn và hiệu quả (Ashok et al. 1998, Peyron et al.1993, Schaff et al. 1999, Spitz et al.1998, Trussell and Ellertson.1999, Urquhart et al.1997, Winikoff et al.1997). Đa số các phác đồ dựa trên tác dụng kháng progestoron của mifepristone làm ức chế tác dụng của progesteron dẫn tới thai ngừng phát triển. Liều ban đầu, dùng mifepristone sau đó dùng 1 chất tổng hợp tương tự prostaglandin, chất này gây cơn co tử cung và tống thai ra ngoài (Swahn và Bygdeman 1988).
Tác dụng phụ của phá thai nội khoa tượng tự như sẩy thai tự nhiên bao gồm đau quặn bụng và chảy máu giống kinh nguyệt kéo dài. Chảy máu thường kéo dài trung bình khoảng 9 ngày nhưng trường hợp ngoại lệ có thể kéo dài tới 45 ngày (Creinin và Aubény 1999).Tác dụng phụ bao gồm nôn, buồn nôn và tiêu chảy.
Những trường hợp cần thận trọng khi dùng mifepristone và misoprostol bao gồm suy gan, suy thận cấp tính và mãn tính, rối loạn chảy máu, hút thuốc nhiều và dị ứng với các thành phần của thuốc. Mifepristone không có tác dụng trong việc điều trị chửa ngoài tử cung, nghi ngờ chửa ngoaì tử cung  và khi chẩn đoán xác định thì phải điều trị ngay lập tức.
Mifepristone và prostaglandin áp dụng cho tuổi thai tới 9 tuần kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối. Mifepristone cùng với misoprostol đã được chứng minh an toàn, hiệu quả và có thể chấp nhận được để phá thai sớm trong quý I (Trussell và Ellerson 1999). Hiệu quả đạt tới 98% (Trussell và Ellerson 1999). Khoảng 2 - 5% các trường hợp phụ nữ phá thai bằng thuốc cần phải can thiệp thủ thuật vì sẩy thai không hoàn toàn, thai nghén tiếp tục phát triển hoặc khống chế chảy máu (TTYTTG 2000). Phác đồ đầu tiên  phá thai bằng thuốc là uống 600mg mifepristone sau đó 36 - 48 giờ dùng 1mg gemeprot đường âm đạo. Tuy nhiên một số nghiên cứu chỉ ra rằng liều 200mg mifepristone vừa rẻ mà hiệu quả cũng tương tự liều 600mg (Mc Kinley và cộng sự - TTYTTG-1993).
Sau 7 tuần tính từ ký kinh cuối cùng, nếu dùng thuốc đường uống thì tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn sẽ thấp hơn so với đường đặt âm đạo, vì vậy chỉ dùng đường uống cho những phụ nữ có thai dưới 49 ngày tính từ kỳ kinh cuối. Khoảng 90% phụ nữ sẽ sấy thai trong vòng 6 tiếng sau khi dùng misoprostol và sau khi uống mofepristone (TCYTTG-WHO, 2003). Misoprostol một loại prostaglandin cũng đã được chứng minh là có hiệu quả và được  cân nhắc dùng vì rẻ hơn gemeprot và không cần bảo quản trong tủ lạnh. Vì vậy nó được dùng ở hầu hết các quốc gia. Uống 200mg mifepristone sau đó đặt âm đạo 800mcg misoprostol là phác đồ có hiệu quả (RCOG 2000). Dùng misoprostol đường âm đạo hiệu quả hơn và khả năng dung nạp cũng tốt hơn đuờng uống (El-Refaey và cộng sự 1995). Liều uống 400mcg Misoprostol có hiệu quả cho tuổi thai tới 7 tuần (TTYTTG - 2000). Đa số các phác đồ đòi hỏi người phụ nữ dùng cả hai loại thuốc mifepristone và misoprostol dưới sự giám sát của cán bộ y tế. Sau khi dùng mifepristone dưới sự chứng kiên của nhân viên y tế khách hàng ra về và sau 48 giờ quay lại cơ sở để dùng tiếp prostaglandin. Người phụ nữ có thể rời cơ sở y tế ngay sau khi dùng mifepristone và sau khi đã được hướng dẫn tư vấn cách nhận ra các tai biến, khả năng ra máu cũng như khả năng sẩy thai và ai sẽ là người giúp đỡ khách hàng nếu có tai biến sảy ra. Nhân viên y tế cần phải thường trực 24 giờ để giải quyết những vấn đề như vậy. Sau khi dùng khách hàng quay lại cơ sở lần 2 để dùng prostaglandin.Dùng Misoprostol đơn thuần hiệu quả ít hơn dùng phối hợp Mifepristone và Misoprostol nhưng nếu không có sẵn Mifepristone thì đây là phương pháp tốt. Mifepristone  được áp dụng trong lâm sàng  lần đầu tiên năm 1988. Mifepristone làm cho thai chết nhưng cũng có tác dụng gây cơn co tử cung. Misoprostol là một dạng prostaglandin được dùng sau một thời gian nhất định tối đa 72 giờ (thường 24 - 48giờ) sau khi dùng Mifepristone  để kích thích cơn co tử cung gây sảy thai. Sau khi dùng prostaglandin, khoảng thời gian 4 - 6 giờ được gọi là giai đoạn theo dõi chuẩn (the standard observation period) vì có  khoảng 90% các trường hợp sẽ sẩy thai tự nhiên. Một số phụ nữ có thể phải dùng thuốc giảm đau vì co thắt trong giai đoạn này. Khoảng 10% phụ nữ không sẩy thai trong thời gian theo dõi chuẩn sẽ quay trở lại cơ sở y tế khám sau 2 tuần để khẳng định thai đã sẩy hoàn toàn  hay chưa.
2. Các phương pháp phá thai bằng thuốc
- Nếu sẵn có mifepristone: Mifepristone kết hợp với Prostaglandin.
- Nếu không sẵn có Mifepristone: Methotrexate + Misoprostol hoặc Misoprostol đơn thuần.
- Phác đồ điều trị: được chấp thuận bởi các Uỷ ban điều hành thuốc của Mỹ và châu Âu.
+ Cho đến 49 ngày kể từ ngày đầu của kinh cuối (trên hầu hết các nước châu Âu và Mỹ):  600 mg mifepristone và 0,4 mg (2 viên) misoprostol uống 36 - 48 giờ sau.
+ Cho đến 63 ngày kể từ ngày đầu của kinh cuối (ví dụ Thuỵ Điển, Vương quốc Anh, Nga): 600 mg mifepristone và 1 mg gemeprost đặt âm đạo 36 - 48 giờ sau.
- Các phác đồ điều trị khác: hiệu quả tương đương.
+ Cho đến 49 ngày kể từ kinh cuối: 200 mg mifepristone và 0,4 mg (2 viên) misoprostol uống 36 - 48 giờ sau.
+ Cho đến 63 ngày kể từ kinh cuối: 200 mg mifepristone và 0,8 mg (4 viên) misoprostol đặt âm đạo 24 - 48 giờ sau.
- Methotrexate và misoprostol.
+ Cơ chế hoạt động:
          Methotrexate: gây độc tế bào lá nuôi, làm thai chết.
          Misoprostol: kích thích cơn co tử cung.
+ Liều dùng:
          Methotrexate: 50 - 80 mg uống hoặc tiêm bắp.
          Misoprostol: 0,8 mg đặt âm đạo 2 - 3 lần.
+ Hiệu quả: tới 90 % sảy hoàn toàn.
+ Thời gian tới sảy thai: 24 ngày (trong khoảng 7 - 46 ngày).
3. Các biểu hiện lâm sàng theo sau phá thai bằng thuốc
- Các biểu hiện lâm sàng tương tự như những người sảy thai tự nhiên.
- Chảy máu trước dùng misoprostol: khoảng 50%.
- Chảy máu sau dùng misoprostol: hầu như tất cả.
- Ra thai trong vòng 4 giờ sau dùng misoprostol: 50 - 75%.
- Thời gian chảy máu: 9 - 16 ngày (trung bình 5 -70 ngày).
- Lượng máu mất: trung bình 80 ml.
- Kinh nguyệt trở lại: khoảng 35 ngày.
- Các biến chứng với sảy thai bằng thuốc (%):
+ Truyền máu: 0 - 0,34.
+ Nạo cấp cứu: 0,4 - 2.
+ Nhiễm khuẩn: 0,7 - 4,6.
+ Tiếp tục thai nghén: 0,3 - 1,5.
- Nguy cơ cho dị dạng thai với phá thai bằng thuốc: trong y văn 71 trường hợp tiếp tục có thai sau khi phá thai sớm bằng thuốc được báo cáo.
4. Những vấn đề cần chú ý khi tư vấn phá thai nội khoa
Mifepristone và misoprostol: giải thích đó là thuốc gì, tác dụng ra sao, sử dụng thế nào. Đặc biệt nhấn mạnh misoprostol có thể có hại cho thai nhi.
Tỷ lệ thành công: nếu thất bại phải cần can thiệp thủ thuật với tỷ lệ can thiệp thủ thuật khoảng 2 - 3%.
Dự kiến tác dụng phụ: thảo luận về đau như thế nào, ra máu và các tác dụng phụ khác.
Phần thai: giải thích cho họ biết là có thể hoặc không nhìn thấy tổ chức thai sẩy ra ngoài.
Biến chứng có thể gặp: tư vấn kỹ các biến chứng có thể xảy ra và người phụ nữ nên làm gì. Lý tưởng, nên cho khách hàng số điện thoại để họ có thể liên hệ bất kể khi nào.
Chăm sóc theo dõi: mặc dù khách hàng có thể tin là họ đã sảy thai hoàn toàn, lời khuyên tốt nhất là khách hàng nên quay lại khám để xác định xem thai đã sảy hoàn toàn hay chưa.
Chi phí: cần tư vấn cho khách hàng về chi phí của các biện pháp phá thai hiện có tại cơ ở để họ chọn
Ký tên vào bản cam kết: tuỳ thuộc vào quy định của từng địa phương, song đây là việc làm cuối cùng truớc khi chúng ta kết thúc tư vấn. Khách hàng sẽ được yêu cầu ký tên vào bản cam kết bao gồm đầy đủ thông tin về các nguy cơ, lợi ích, biến chứng và các tác dụng phụ tiềm ẩn.
Mẫu về cam kết phá thai bằng thuốc: tôi đã được giải thích đầy đủ về phương pháp phá thai bằng thuốc. Tôi hiểu rằng tôi sẽ được uống 200mg mifepristone tại phòng khám và tôi cũng sẽ uống misoprostol (hay bất kể loại prostaglandin hiện có tại địa phương) sau 1-3 ngày.Tôi hiểu rằng tôi cần phải quay lại phòng khám một lần nữa sau khoảng hai tuần kể từ lần khám đầu tiên để theo dõi.Tôi cũng có thể đến phòng khám vào bất cứ lúc nào nếu tôi có điều băn khoăn hay cần tư vấn thêm.Tôi cũng hiểu rằng tôi có thể yêu cầu và được can thiệp thủ thuật vào bất cứ lúc nào tôi muốn. Tôi biết rằng nhiều người phụ nữ có thể gặp các tác dụng phụ của phá thai bằng thuốc. Tôi có thể cảm thấy buồn nôn, nôn hoặc bị tiêu chảy.