ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là nguyên nhân đứng hàng thứ tư gây tử vong mẹ ở Vương Quốc Anh và là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ trong 3 tháng đầu tại Hoa Kỳ. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ chửa ngoài tử cung tăng từ 4,5/1000 thai nghén năm 1970 lên 19,7/1000 thai nghén năm 1992. Tại Na Uy tăng từ 12,5/1000 thai nghén năm 1976 lên 18/1000 thai nghén năm 1993. Mặc dù tỷ lệ chửa ngoài tử cung tại Hoa Kỳ tăng 5 lần trong giai đoạn 1970 -1989, nhưng nguy cơ tử vong do chửa ngoài tử cung giảm đi 90% [9], [49]. Sở dĩ tỷ lệ tử vong giảm là do nhận thức về bệnh này tăng, đồng thời có sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung. Tử vong và bệnh tật do chửa ngoài tử cung có liên quan trực tiếp với thời gian chẩn đoán bệnh. Theo điều tra của Trung tâm phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ, hai phần ba bệnh nhân chửa ngoài tử cung đã từng được các thầy thuốc khám nhưng không chẩn đoán ra hoặc chẩn đoán sai. Ở nhiều cơ sở chuyên khoa, hơn 50% số trường hợp chửa ngoài tử cung được chẩn đoán và điều trị trước khi vòi tử cung vỡ [20]. Tuy nhiên, tại nhiều cơ sở, khi bệnh nhân đến viện đã có tình trạng rỉ máu hoặc vỡ khối chửa. Khoảng 15% các trường hợp chửa ngoài tử cung vỡ trước khi có dấu hiệu chậm kinh, đặc biệt ở những bệnh nhân mà kinh nguyệt không đều [24]. Ra máu xung quanh ngày dự kiến có kinh gặp ở 50% bệnh nhân chửa ngoài tử cung, do đó nhiều bệnh nhân và thầy thuốc không nghĩ tới việc có thai [20].
Ra máu âm đạo có thể xảy ra sau khi chậm kinh. Các triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung thường xuất hiện sau 6-10 tuần kể từ lần có kinh cuối cùng [21]. Theo cổ điển, dấu hiệu đau bụng và ra máu kèm theo khối phần phụ là những tiêu chuẩn chính để chẩn đoán chửa ngoài tử cung, tuy nhiên theo Schwartz và DiPietro, nghiên cứu những trường hợp có đầy đủ các triệu chứng trên chỉ có khoảng 14% là chửa ngoài tử cung [30]. Ở giai đoạn sớm của chửa ngoài tử cung, các triệu chứng ít có giá trị tiên đoán so với giai đoạn muộn của bệnh. Vì vậy, việc cập nhật các kiến thức về chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung là rất quan trọng. Trong chuyên đề này chúng tôi sẽ đi sâu phân tích các kiến thức mới nhất về chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung nhằm cải thiện những thiếu sót trong trong chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung.
I. NGUYÊN NHÂN CỦA CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
1.1.1. Tổn thương vòi tử cung do viêm nhiễm: Theo Westrom, khoảng 45% các trường hợp chửa ngoài tử cung có tiền sử viêm vòi tử cung. Hậu quả của viêm vòi tử cung làm cho thành VTC dày, cứng, giảm nhu động, giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu tố đẩy của lông tế bào kèm theo đó là luồng dịch trong lòng VTC đặc lại, dẫn tới làm chậm quá trình vận chuyển của trứng, đồng thời làm hẹp lòng VTC, cuối cùng là CNTC [34], [35], [43], [44].
1.1.2. Khối u ở vòi tử cung: Các khối u ở VTC có thể lành tính hay ác tính, chèn ép hoặc phát triển vào lòng vòi tử cung gây hẹp lòng VTC. Có thể do lạc nội mạc tử cung ở lớp thanh mạc, trong lớp cơ hoặc trong niêm mạc vòi tử cung, làm hẹp lòng VTC. Trong quá trình trứng di chuyển về buồng tử cung gặp phải chỗ tắc làm tổ tại đó gây CNTC [34], [43].
1.1.3. Sự bất thường của vòi tử cung: Do cấu trúc giải phẫu của vòi tử cung không hoàn chỉnh như VTC kém phát triển, túi thừa, thiểu sản cũng góp phần gây CNTC [43], [44].
1.2. Nguyên nhân cơ năng
1.2.1. Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi tử cung bên đối diện để vào buồng tử cung, làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, phôi chưa kịp vào làm tổ tại buồng tử cung thì đã làm tổ tại VTC. Khoảng 16% chửa ở vòi tử cung là kết quả của rụng trứng bên đối diện [44], [45], [49].
1.2.2. Rối loạn cân bằng nội tiết: Rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm thay đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc làm giảm sự chuyển động của tế bào lông mao trong lòng VTC, ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi gây ra chửa ngoài tử cung [44], [45].
1.2.3. Do bản thân phôi: Phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc do chửa nhiều thai, nên kích thước phôi lớn nhanh và to hơn trong lòng vòi tử cung, do đó phôi bị giữ lại gây CNTC [44], [45].
II. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
2.1. Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung và triệt sản vòi tử cung: Tỷ lệ chửa ngoài tử cung sau điều trị tắc vòi tử cung đoạn xa từ 2% đến 18%, sau vi phẫu nối VTC do triệt sản khoảng 4%. Theo nghiên cứu tại Hoa Kỳ trên 10,685 trường hợp triệt sản thấy tỷ lệ có thai tích luỹ sau triệt sản 10 năm là 18,5/1000 trường hợp triệt sản (tỷ lệ thất bại là 1,85%). Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tích luỹ sau 10 năm triệt sản là 7,3/1000 trường hợp triệt sản. Nếu triệt sản bằng đốt điện thì nguy cơ CNTC cao gấp 27 lần so với triệt sản bằng phương pháp cắt vòi tử cung. Sinh lý bệnh của CNTC sau triệt sản vòi tử cung không rõ. Có thể xuất hiện 1 lỗ rò vòi tử cung - phúc mạc ở vị trí vòi tử cung bị đốt điện làm cho tinh trùng chui qua đó và gặp noãn.
2.2. Tiền sử chửa ngoài tử cung: Tiền sử CNTC làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung lên 6 - 8 lần và tăng lên theo số lần bị CNTC.
2.3. Tiếp xúc với diethylstibestrol (DES): Sự tiếp xúc với DES trong tử cung làm giảm hoặc mất mô của vùng loa, lỗ vòi tử cung nhỏ và giảm chiều dài, giảm đường kính của VTC làm tăng nguy cơ CNTC lên 5 lần.
2.4. Dụng cụ tránh thai: Làm tăng nguy cơ CNTC, theo Tatum và Schmidt nếu đặt dụng cụ tử cung mà có thai thì thì 4% các trường hợp có thai là chửa ngoài tử cung.
2.5. Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục: Tỷ lệ chửa ngoài tử cung ở nhóm viêm tiểu khung cao gấp 6 lần so với nhóm chứng và cứ 24 trường hợp thai nghén có 1 trường hợp CNTC. Theo Westrom thì: (1) Nếu một lần bị viêm VTC, tỷ lệ tắc VTC hai bên chiếm 12,8%, (2) Nếu hai lần bị viêm VTC, tỷ lệ tắc VTC hai bên là 35% và (3) Nếu trên ba lần bị viêm vòi tử cung, tỷ lệ tắc VTC hai bên là 75%. Ngoài ra khoảng 4% các thai nghén sau khi bị viêm vòi tử cung là CNTC.
2.6. Vô sinh: Nguy cơ CNTC ở nhóm vô sinh cao gấp 2,6 - 4,7 lần so với nhóm không có tiền sử vô sinh.
2.7. Số lượng bạn tình: Những phụ nữ có từ hai người tình trở lên có nguy cơ CNTC gấp 3,5 - 8,5 lần. Nguyên nhân có thể do tăng nguy cơ viêm nhiễm đường sinh dục nhất là tăng tỷ lệ viêm nhiễm lây truyền qua đường tình dục.
2.8. Hút thuốc lá: Nguy cơ chửa ngoài tử cung ở nhóm hút thuốc lá cao gấp 1,9 - 4,2 lần so với nhóm không hút thuốc lá. Nguy cơ CNTC tăng từ 2 - 4 lần ở nhóm hút trên 10 điếu thuốc/ngày.
2.9. Thụt rửa âm đạo: Nguy cơ chửa ngoài tử cung cao gấp 3,8 lần ở nhóm thụt rửa âm đạo ít nhất 1 lần /tháng. Có thể do làm tăng nguy cơ viêm nhiễm ngược dòng dẫn tới viêm tiểu khung và viêm vòi tử cung.
2.10. Thuốc uống tránh thai: Bản thân thuốc uống tránh thai làm giảm nguy cơ CNTC nhưng nếu thất bại, thuốc tránh thai có thể làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung. Nguyên nhân là do progestin làm thay đổi nhu động của vòi tử cung.
2.11. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản:
- Trường hợp làm thụ tinh ống nghiệm đầu tiên trên thế giới là CNTC. Chửa ngoài tử cung chiếm 2-11% các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm và nguyên nhân thì không rõ, có thể do bơm trực tiếp phôi vào VTC; tử cung co bóp đẩy phôi vào VTC.
- Theo Strandell và cộng sự, tiền sử chửa ngoài tử cung và bóc nhân xơ làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung sau thụ tinh ống nghiệm. Theo Tummon và cộng sự, tỷ lệ vừa có thai trong tử cung vừa CNTC ở nhóm làm thụ tinh ống nghiệm cao gấp 100 - 200 lần so với các chu kỳ có thai tự nhiên.
III. GIẢI PHẪU BỆNH CỦA CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
3.1. Giải phẫu bệnh của chửa ngoài tử cung
Chửa vòi tử cung là sự làm tổ và phát triển của phôi trong lòng vòi tử cung. Theo Budowick và cộng sự thì làm tổ thực sự xảy ra trong lòng vòi tử cung nhưng ngay sau đó, nguyên bào nuôi đâm xuyên qua lớp cơ của vòi tử cung trở thành làm tổ bên ngoài lòng VTC [1], [2], [13], [16].
3.2. Vị trí của chửa ngoài tử cung
- Khoảng 95% các trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra tại vòi tử cung, các vị trí khác hiếm gặp hơn như ống cổ tử cung, buồng trứng, trong ổ bụng. Mặc dù chửa ngoài tử cung ở các vị trí khác ngoài vòi tử cung chỉ chiếm 5% nhưng lại gây ra những biến chứng rất nghiêm trọng. Walters và cộng sự thấy 16% chửa vòi tử cung là kết quả của rụng trứng bên đối diện.
- Trứng có thể vận chuyển trong ổ bụng vì vòi tử cung và buồng trứng nằm cạnh nhau trong cùng đồ.Tương tự phôi cũng có thể di chuyển qua buồng tử cung sang vòi tử cung bên đối diện [14].
3.3. Diễn biến của chửa ngoài tử cung
3.3.1. Thoái triển tự nhiên: Một số trường hợp chửa ngoài tử cung tự thoái triển bằng cách tiêu đi hoặc hấp thu qua VTC mà không cần phải điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật. Tuy nhiên, chúng ta không biết chính xác tỷ lệ thoái triển tự nhiên cũng như tại sao nó lại thoái triển. Trên lâm sàng có thể dựa vào sự giảm nồng độ βhCG để tiên đoán sự thoái triển tự nhiên của khối chửa, nhưng ngay cả khi nồng độ βhCG giảm thì nguy cơ vỡ khối chửa vẫn xảy ra [18], [20], [34], [40].
3.3.2. Tồn tại nguyên bào nuôi: Biến chứng này xảy ra khi bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung (như mở vòi tử cung hay gây sảy qua loa vòi tử cung ) nhưng không lấy hết các nguyên bào nuôi, nên các nguyên bào nuôi còn sót lại vẫn tiếp tục phát triển hoặc do trong quá trình lấy bệnh phẩm để cho các nguyên bào nuôi rơi vào trong ổ phúc mạc sau đó nguyên bào nuôi làm tổ trong ổ phúc mạc cũng gây nên tồn tại nguyên bào nuôi. Sự làm tổ thường ở giữa của đường rạch vòi tử cung trước đây và các lông rau còn lại thường khu trú trong lớp cơ VTC [20], [34], [40], [41], [43].
3.3.3. Chửa ngoài tử cung mãn tính: Là tình trạng khối chửa không hấp thu hoàn toàn trong khi điều trị bằng phương pháp theo dõi. Tình trạng này xuất hiện khi tồn tại các lông rau với việc chảy máu vào trong thành vòi tử cung làm cho vòi tử cung phồng lên từ từ và không bị vỡ. Thực ra, CNTC mãn tính vẫn là điều bí ẩn. Các triệu chứng lâm sàng có thể nhẹ, không biểu hiện hoặc thoáng qua [20], [34], [40], [41], [43].
3.4. Diễn biến tự nhiên của chửa vòi tử cung
* VÒ gi¶i phÉu, vßi tö cung kh«ng ®¶m b¶o cho thai lµm tæ ®îc: (1) Niªm m¹c cña VTC kh«ng cã biÕn ®æi nhiÒu nh niªm m¹c tö cung, nên nÕu lµm tæ ë niªm m¹c vßi tử cung thêng bÞ s¶y sím do bÒ mÆt niªm m¹c kh«ng ®ñ ®Ó rau thai ph¸t triÓn, trøng ®îc thô tinh cã thÓ lµm tæ ë gi÷a hai nhó niªm m¹c vßi kh«ng tiÕp xóc trùc tiÕp víi thµnh vßi; (2) Líp c¬ rÊt máng, nh÷ng m¹ch m¸u ë líp ®Öm cña thµnh vßi tö cung kh«ng ®ñ cÊp m¸u cho gai rau cña ph«i vµ kh«ng t¹o thµnh hå huyÕt. Nh÷ng hîp bµo nu«i sÏ ®©m xuyªn qua líp mµng ®Öm máng vµo tËn líp c¬ lµm d¹n nøt vßi tö cung g©y ®au vµ ch¶y m¸u trong, nÕu lµm tæ ë thµnh vßi s¶y ra t¬ng tù nh qu¸ tr×nh ph¸t triÓn ë buång tö cung, tuy nhiªn, do thµnh vßi tö cung máng, kh«ng cã kh¶ n¨ng biÕn ®æi thµnh mµng rông, kh«ng cã hÖ thèng cung cÊp m¸u ®Æc biÖt còng nh kh¶ n¨ng d·n réng cña vßi tö cung h¹n chÕ nªn khèi chöa ë vßi tö cung chØ ®îc tån t¹i trong mét thêi gian nhÊt ®Þnh [1], [14], [21], [41].
* NÕu chÈn ®o¸n sím, tuú theo tuæi thai vµ vÞ trÝ mµ khèi chöa t¹i vßi cã h×nh ¶nh ®¹i thÓ kh¸c nhau, hÇu hÕt ®Òu x¶y ra ë ®o¹n bãng, ®iÓn h×nh khối chửa dµi kho¶ng 4 - 6 cm vµ ngang kho¶ng 2 - 3 cm mµu tÝm, thêng c¨ng trßn do xung huyÕt, cã èi vµ mµng èi, ®«i khi ®· cã h×nh ph«i vµ ho¹t ®éng cña tim.
* TiÕn triÓn cña chửa vßi tö cung
- S¶y vµo buång tö cung, æ bông vµ buång trøng: Khi thai lµm tæ l¹c chç, sÏ dÔ bÞ bong ra vµ g©y sảy lµm tô m¸u ë vßi tö cung. NÕu bäc thai bong dÇn, ch¶y m¸u Ýt mét, ph«i cã thÓ lµm tæ l¹i ®îc vµ t¹o nªn sù ph¸t triÓn thø ph¸t nh s¶y vµo æ bông g©y chöa trong æ bông thø ph¸t hay chöa ë buång trøng thø ph¸t. Mét sè Ýt trêng hîp chöa trong æ bông cã thÓ ph¸t triÓn tíi ®ñ th¸ng. Sẩy qua loa vòi tử cung vào trong ổ bụng là hình thái hay gặp của chửa đoạn loa hay đoạn bóng vòi tử cung. Hậu quả là chảy máu trong ổ bụng. Máu chảy từ chỗ trứng bị bong ra, mạch máu của thành vòi tử cung bị hở. Có thể gặp trường hợp trứng bị sẩy hoàn toàn, máu chảy không nhiều lắm rồi tự ngừng, các triệu chứng mất đi [1], [14], [21], [41].
- G©y vì vßi tö cung: Do gai rau ¨n s©u vµo líp c¬, lµm thñng vßi tö cung hoÆc vßi tö cung d·n c¨ng to lµm vì vßi, ®ång thêi c¸c nh¸nh m¹ch m¸u còng bÞ vì g©y ch¶y m¸u trong æ bông. NÕu ch¶y máu Ýt mét sÏ ®äng l¹i ë vïng thÊp t¹o ra tói m¸u khu tró ë tói cïng Douglas, nÕu ch¶y nhiÒu máu sÏ g©y ngËp m¸u trong æ bông. Vỡ VTC có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của vòi tử cung, tuỳ vị trí làm tổ, thời điểm vỡ vòi tử cung có thể xảy ra sớm hay muộn. Thông thường, những nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm, người bệnh nhanh chóng lâm vào tình trạng choáng nặng có thể đe doạ tính mạng [1], [14], [21], [41].
- Khối huyết tụ thành nang: Từ chỗ trứng bị bong, máu có thể rỉ rả ít một qua loa vòi tử cung, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ. Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang. Trường hợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu không chảy vào rong ổ bụng, ứ đọng ngay tại vòi tử cung, làm cho vòi tử cung giãn to và chứa đầy máu tạo thành ứ máu VTC [1], [14], [21], [41].
- Khèi thai cã thÓ bÞ tiªu hoµn toµn: Thường khã x¸c ®Þnh v× kh«ng cã triÖu trøng vµ vßi tö cung kh«ng tæn th¬ng [1], [14], [21], [41] .
* C¸c tæn th¬ng m« bÖnh häc vßi tö cung cã thai cho thÊy c¸c gai rau n»m vïi trong m¸u ®«ng, ®«i khi thÊy c¸c thµnh phÇn cña thai, hiÕm h¬n cã thÓ thÊy m« rau thai g¾n chÆt vµo thµnh vßi tö cung. NÕu vßi tö cung bÞ vì hoÆc thai ®· bÞ s¶y, cã thÓ kh«ng thÊy rau thai hoÆc m« thai mµ chØ thÊy chÊt viªm hoÆc ho¹i tö huyÕt. Tuy vËy, ë nh÷ng trêng hîp nµy, t¹i vÞ trÝ thai lµm tæ cã thÓ thÊy ®îc nguyªn bµo nu«i tù do x©m nhËp vµo líp c¬ vßi tö cung vµ x©m nhiÔm vµo c¸c xoang m¹ch.
3.5. Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản
- Có 2 ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản: (1) Khi bị chửa ngoài tử cung thì nguy cơ vô sinh và nguy cơ chửa ngoài tử cung nhắc lại đều tăng vì chửa ngoài tử cung thường kèm theo tổn thương vòi tử cung. (2) Chửa ngoài tử cung là một chấn thương về thể xác và tinh thần làm cho người phụ nữ cảm giác bị mất thai và sợ không có khả năng có con trong tương lai. Do đó, cần có thời gian để người phụ nữ lấy lại trạng thái cân bằng trước khi quyết định có thai lần sau. Một số tác giả khuyên, nên thăm dò vô sinh nếu người phụ nữ muốn có thai và chỉ nên có thai lại sau khi bị chửa ngoài tử cung từ 3 - 6 tháng [1], [14], [18], [46], [49].
- Khoảng 70% trường hợp có thai lần đầu bị chửa ngoài tử cung không thể có con; nguy cơ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 30% nếu đã từng bị CNTC, ngược lại, nguy cơ CNTC nhắc lại là 10 -15% ở những người không có tiền sử chửa ngoài tử cung; khoảng 50% chửa ngoài tử cung nhắc sẽ xuất hiện trong vòng 2 năm và khoảng 80% trong vòng 4 năm sau lần chửa ngoài tử cung lần trước [1], [14], [18], [46], [49].
IV. CHẨN ĐOÁN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
4.1. Các dấu hiệu lâm sàng
- Năm 1970, khoảng 80% các trường hợp chửa ngoài tử cung khi chẩn đoán ra đã bị vỡ, ngày nay, ngược lại, khoảng 80% các trường hợp chửa ngoài tử cung khi chẩn đoán ra chưa bị vỡ do đó làm tăng khả năng bảo tồn vòi tử cung.
- Các triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung rất đa dạng và phụ thuộc vào tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa.
- Bên cạnh các triệu chứng liên quan tới thai nghén sớm, các triệu chứng của chửa ngoài tử cung gồm đau bụng và ra máu. Đau bụng thường ở 1 bên và ra máu rất đa dạng, tuy nhiên, khoảng 20% phụ nữ ra máu trong 3 tháng đầu sẽ kết thúc bằng 1 thai nghén bình thường.
- Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là chậm kinh, đau bụng, ra máu. Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65 - 70% các trường hợp chửa ngoài tử cung, đau thường gặp nhất chiếm 90% và ra máu âm đạo chiếm 50 - 80% các trường hợp. Kích thước tử cung bình thường khi khám bằng 2 tay chiếm 71% và to bằng tử cung có thai 6 - 8 tuần chiếm 26% các trường hợp; khoảng 3% có kích thước tử cung to bằng tử cung có thai 9 - 12 tuần. Sờ thấy khối phần phụ và di động cổ tử cung đau chiếm 50% các trường hợp. Nếu chỉ dựa vào hỏi tiền sử và khám lâm sàng thì rất khó chẩn đoán xác định hay loại trừ chửa ngoài tử cung. Khoảng 10% các trường hợp chửa ngoài tử cung khi khám lâm sàng không phát hiện thấy gì đặc biệt [1], [5], [21], [34].
- Triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung gồm 2 loại: (1) Các triệu chứng cấp tính (40%) bao gồm: (a) Đau bụng ở hố chậu gặp ở hầu hết các trường hợp, xuất hiện đột ngột, đau nhói, đau từng cơn, khu trú; (b) Choáng gặp ở 10% các trường hợp, thường sau khi khám tiểu khung; (c) ít nhất hai phần ba số trường hợp có tiền sử kinh nguyệt bất thường; (d) Nhiều trường hợp vô sinh; (2) Các triệu chứng mãn tính (60%): Do hiện tượng máu rỉ qua loa vòi tử cung vào trong ổ bụng; (a) Ra máu âm đạo ít một; (b) Có thể sờ thấy khối ở tiểu khung; (c) Bụng chướng và có thể liệt ruột cơ năng nhẹ.
4.2. Thăm dò chẩn đoán
4.2.1. Siêu âm đường âm đạo
* Dấu hiệu trực tiếp:
+ Hình ảnh khối thai điển hình: Tói thai ®îc m« t¶ lµ h×nh chiÕc nhÉn hai vßng, vßng ngoµi lµ ph¶n øng cña mµng ®Öm tö cung nªn dµy lªn, vßng bªn trong lµ hîp bµo nu«i t¹o thµnh. Trong lßng chiÕc nhÉn (tói thai) lµ mét tói dÞch nªn kh«ng c¶n ©m vµ cã mËt ®é ®ång nhÊt, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động tim thai, tỷ lệ này trên siêu âm chiếm < 6% [8], [45].
+ Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặp 3 loại sau: Khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm vang với các tỷ lệ lần lượt là 15,4%; 22,1%; và 54,2% [8], [45].
* Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dịch ổ bụng: Dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các vị trí có thể gặp: Cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng. Dấu hiệu này phản ánh tình trạng khối chửa căng nứt gây rỉ máu, rỉ máu qua loa vòi tử cung, sẩy qua loa vòi tử cung và hiếm gặp là vỡ khối chửa.
+ Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường đáp ứng với nội tiết nên thường dày > 8 mm và giảm âm, một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ chửa ngoài tử cung. Đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai chết trong buồng tư cung. Một số trường hợp sau hút thai, niêm mạc mỏng, thường có lớp dịch giảm âm và đôi khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lại trong buồng tử cung. Khẳng định chẩn đoán chửa ngoài tử cung khi nhìn thấy túi thai hoặc âm vang thai ở vùng phần phụ nhưng thường hiếm khi thực hiện chỉ bằng siêu âm đơn thuần. Tuy vậy, xác định buồng tử cung rỗng kết hợp với khối phần phụ không có nguồn gốc buồng trứng và hoặc dịch cùng đồ có giá trị tiên đoán chửa ngoài tử cung cao (85- 95%). Có thể kết hợp giữa siêu âm Doppler với siêu âm đường âm đạo để tăng độ nhạy chẩn đoán chửa ngoài tử cung.
4.2.2. Kết hợp siêu âm đường âm đạo và xét nghiệm βhCG
- Ngưỡng phân biệt của βhCG (discriminatory zone serum βhCG titre) là giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi thai trong buồng tử cung qua siêu âm tiểu khung.
- Cho dù thai nằm ở trong tử cung hay chửa ngoài tử cung thì gai rau đều tiết ra βhCG, nhưng nếu thai trong tử cung bị chết hoặc chửa ngoài tử cung thì lượng βhCG bao giờ cũng thấp hơn thai bình thường ở cùng tuổi thai. Những bệnh nhân có nồng độ βhCG < 1000 mIU/ml, có nguy cơ chửa ngoài tử cung cao gấp 4 lần khi nồng độ βhCG >1000 mIU/ml [22], [40].
- Chẩn đoán chửa ngoài tử cung khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng độ βhCG ở trên ngưỡng phân biệt của βhCG. Siêu âm đường âm đạo có thể phát hiện túi thai trong tử cung sau khi chậm kinh khoảng 1 tuần hoặc khi nồng độ βhCG ≥ 1000 - 1500 mIU/ml. Khi nồng độ βhCG ≥ 1000-1500 mIU/ml, mà không nhìn thấy túi thai thì giá trị tiên đoán chửa ngoài tử cung cao với độ nhạy 90 - 95% và độ đặc hiệu 95%.
- Kết hợp siêu âm đường âm đạo với xét nghiệm hàng loạt βhCG ± ngưỡng phân biệt của βhCG: Trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tăng gấp đôi sau 2 - 3,5 ngày (trung bình sau 2 ngày) trong thời gian từ 4 - 8 tuần và tăng ít nhất là 66%. Nếu thai nghén bất thường (như sẩy thai hoặc chửa ngoài tử cung ) thì nồng độ βhCG không tuân theo quy luật trên. Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như [22], [40]:
+ Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng dưới 66% sau 48 giờ. Do đó, không phân biệt được thai nghén bình thường hay thai nghén bất thường.
+ Khoảng 17% chửa ngoài tử cung có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau 48 giờ giống như thai trong tử cung.
Do đó cần phải định lượng βhCG hàng loạt để loại trừ các trường hợp ngoại lệ như trên. Như vậy việc định lượng βhCG hàng loạt tăng hoặc giảm bất thường gợi ý nhiều đến 1 thai nghén bất thường, thậm chí trước khi βhCG đạt tới ngưỡng phân biệt. Kết hợp các dấu hiệu buồng tử cung rỗng, định lượng βhCG hàng loạt và ngưỡng phân biệt của βhCG có thể chẩn đoán chửa ngoài tử cung với độ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu 98%.
4.2.3. Soi ổ bụng
- Quan sát trực tiếp khối chửa bằng nội soi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung. Nội soi vừa để chẩn đoán vừa để điều trị chửa ngoài tử cung. Ngoài ra nội soi còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (dính hoặc lạc nội mạc tử cung) cũng như đánh giá được tình trạng vòi tử cung bên đối diện. Tất cả các thông tin này rất có giá trị trong việc tư vấn và điều trị vô sinh sau này [7], [10], [18].
- Nội soi là phương pháp xâm lấn nên cũng có nguy cơ đối với bệnh nhân. Một nghiên cứu đa trung tâm thấy tỷ lệ tai biến của nội soi chẩn đoán là 2,7/1000 trường hợp, trong khi tỷ lệ tai biến do nội soi cắt vòi tử cung và bảo tồn vòi tử cung là 27/1000 và 35,5/1000 trường hợp. Tai biến thường gặp là chấn thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng. Ngoài ra, nội soi chẩn đoán chửa ngoài tử cung có tỷ lệ dương tính giả là 5% và âm tính giả là 3%. Ngày nay, hầu như không còn tỷ lệ dương tính giả hay âm tính giả, nếu soi ổ bụng được thực hiên bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm [7], [10], [18].
- Những tiến bộ gần đây trong việc khám phá ra phương pháp nội soi vi phẫu (microlaparoscopy) với các ống soi và dụng cụ nội soi có đường kính nhỏ hơn, có thể giúp nội soi chẩn đoán và can thiệp không cần tiến hành trong phòng mổ. Một số tác giả cho rằng, nội soi vi phẫu có thể tiến hành mà không cần phòng mổ và có thể sử dụng gây tê tại chỗ thay vì gây mê toàn thân.Tuy nhiên, phương pháp này cũng chỉ mới bước đầu nên cần tiến hành nghiên cứu thêm [7], [10], [18].
4.2.4. Các xét nghiệm và thăm dò khác chẩn đoán chửa ngoài tử cung
4.2.4.1. Định lượng progesteron
Năm 1992, Stovall và cộng sự đã định lượng nồng độ progesteron cho 1000 trường hợp thai nghén trong 3 tháng đầu thấy, nồng độ progesteron thấp nhất liên quan với thai sống là 5,1 ng/ml, do đó các nhà nghiên cứu đã thiết lập được ngưỡng giới hạn của nồng độ progesteron. Nồng độ progesteron > 25 ng/ml có giá trị chẩn đoán thai trong tử cung và loại trừ chửa ngoài tử cung với độ nhạy 97,5% trong khi nồng độ progesteron < 5 ng/ml có giá trị chẩn đoán thai chết (có thể thai trong tử cung hoặc chửa ngoài tử cung) với độ nhạy 100% [21], [22].
4.2.4.2. Hút buồng tử cung
- Theo Stovall và cộng sự, nếu sau hút buồng tử cung 8 -12 tiếng, nồng độ βhCG không giảm trên 15% thì phải nghi ngờ chửa ngoài tử cung [21], [34].
- Nếu βhCG giảm > 50% sau hút buồng tử cung 24 giờ có giá trị tiên đoán thai trong tử cung bất thường và có thể loại trừ được CNTC [21], [34].
- Ưu điểm: (1) Đơn giản nên có thể làm ngay tại phòng khám cấp cứu; (2) Cung cấp ngay thông tin cho nhà lâm sàng khi chọc ra máu không đông; (3) Kết quả dương tính 45- 60% nếu có rỉ máu nhiều [21], [34].
- Nhược điểm: (1) Không thể dùng để chẩn đoán xác định chửa ngoài tử cung vì chửa ngoài tử cung có thể chưa vỡ hoặc chưa rỉ máu vào trong ổ bụng; (2) Không phân biệt được máu trong ổ bụng là do chửa ngoài tử cung hay do các nguyên nhân khác như vỡ nang hoàng thể, vỡ gan…; (3) Âm tính giả 15%; (4) Chọc vào trực tràng và các tạng trong tiểu khung [21], [34].
V. ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
* Nguyên tắc điều trị chửa ngoài tử cung
- Giải quyết khối chửa
- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong
- Ngừa tái phát chửa ngoài tử cung
- Duy trì khả năng sinh sản
* Quan điểm điều trị
- Phẫu thuật vẫn là sự lựa chọn đầu tiên để điều trị CNTC, trong đó, khoảng 10% các trường hợp CNTC phải mở bụng vì chảy máu [43].
- Nếu không có bằng chứng của vỡ khối chửa, có thể điều trị nội khoa hoặc theo dõi. Phương pháp theo dõi thích hợp khi không có bằng chứng của vỡ khối chửa, βhCG < 1000 mIU/ml, βhCG giảm sau 48 giờ, bệnh nhân có điều kiện đến cơ sở y tế khám đều đặn và khi cần cấp cứu có thể đến bệnh viện ngay. Điều trị nội khoa khi không có bằng chứng của vỡ, βhCG < 5000 mUI/ml và không có hoạt động tim thai. Nồng độ βhCG là yếu tố quan trọng tiên lượng sự thành công của điều trị. Trong trường hợp βhCG > 5000 mIU/ml và có hoạt động tim thai trên siêu âm thì phẫu thuật là sự lựa chọn đầu tiên để có cơ hội thành công cao nhất. Nếu VTC bên đối diện bình thường thì việc bảo tồn hay cắt VTC trở thành không quan trọng đối với khía cạnh sinh sản trong tương lai. Mở thông VTC nên được cân nhắc như là sự lựa chọn điều trị đầu tiên khi VTC bên đối diện tổn thương và bệnh nhân muốn có thai [43] .
5.1. Phương pháp phẫu thuật
5.1.1. Nguyên tắc
Phẫu thuật có thể triệt để (cắt vòi tử cung) hoặc bảo tồn (mở vòi tử cung ) và có thể mở bụng hoặc mổ nội soi.
5.1.2. Phẫu thuật mở bụng điều trị triệt để
- Chỉ định: (1) Bệnh nhân có choáng hoặc huyết động không ổn định; (2) Phẫu thuật viên chưa được đào tạo về phẫu thuật nội soi và (3) Việc tiếp cận nội soi quá khó khăn như dính nhiều vùng tiểu khung.
- Các yếu tố nguy cơ gây vỡ khối chửa: Tiền sử chửa ngoài tử cung và nồng độ βhCG > 5000 mIU/ml là những yếu tố nguy cơ của vỡ VTC; tuy nhiên có khoảng 11% trường hợp vỡ VTC khi nồng độ βhCG < 100 mIU/ml [5], [24], [30], [34], [40], [44].
5.1.3. Phẫu thuật bảo tồn
- Điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung chưa vỡ gồm một trong hai thủ thuật: Mở bờ tự do vòi tử cung lấy khối chửa hoặc cắt đoạn vòi tử cung. Chỉ có thể điều trị bảo tồn khi chửa ngoài tử cung được chẩn đoán sớm lúc vòi tử cung chưa vỡ. Ở những phụ nữ còn có nguyện vọng sinh đẻ thì phẫu thuật bảo tồn bằng cách mở dọc bờ tự do được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị chửa vòi tử cung ở đoạn xa. Mặc dù không có nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh kết quả thai nghén sau khi điều trị bảo tồn và điều trị triệt để chửa ngoài tử cung, nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy, tỷ lệ thai trong tử cung cao hơn ở nhóm bảo tồn [5], [24], [30], [34], [40], [44].
- Một số nghiên cứu về bảo tồn vòi tử cung bằng phẫu thuật
+ Nghiên cứu của Yao và Tulandi trong số 1514 trường hợp muốn có thai sau khi điều trị mở thông bảo tồn có 61,2% trường hợp có thai trong tử cung và 15,5% chửa ngoài tử cung nhắc lại. Ngược lại trong số 3584 trường hợp muốn có thai sau điều trị cắt vòi tử cung tỷ lệ có thai trong tử cung là 38,1% và tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 9,8% [21]; [24]; [34].
+ Năm 1993 Silva và cộng sự báo cáo 1 nghiên cứu thuần tập cho thấy tỷ lệ có thai trong tử cung là 60,0% và 53,8% và tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 18,3% và 7,7% ở nhóm bảo tồn và nhóm điều trị triệt để [34].
+ Nhược điểm lớn nhất của các nghiên cứu trên là không mô tả được tình trạng vòi tử cung bên đối diện. Langer và cộng sự đã khắc phục bằng cách mô tả 30 trường hợp phẫu thuật mở thông bảo tồn. Nếu vòi tử cung bên đối diện bình thường thì 80% có thai bình thường. Nếu vòi tử cung bên đối diện tổn thương hoặc dính quanh vòi thì chỉ có 11(55%) bệnh nhân có thai bình thường [34].
+ Trong số các nghiên cứu bảo tồn bằng phương pháp mở thông trên bệnh nhân chỉ còn 1 vòi tử cung thì tỷ lệ có thai trong tử cung là 50% nhưng tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 20% cao hơn so với trường hợp có 2 vòi tử cung.Tuy nhiên hạn chế của các nghiên cứu này là số lượng bệnh nhân còn chưa nhiều.
+ Mét nghiªn cøu phân tích gộp (meta-analysis) cña Michael J. Heard vµ John E. Buster trªn 32 nghiªn cøu ®îc thùc hiÖn tõ n¨m 1980 - 1997 víi tæng sè 1614 bÖnh nh©n chöa ngoµi tö cung cha vì ®îc ®iÒu trÞ b»ng néi soi b¶o tån, tû lÖ thµnh c«ng lµ 93,4% (kh«ng tÝnh nh÷ng trêng hîp cã ®iÒu trÞ kÕt hîp sau mæ), trong ®ã tû lÖ th«ng vßi tö cung qua chôp tö cung - vßi tö cung vµ qua néi soi lµ 77,8%, tû lÖ cã thai trong tö cung lµ 56,6% vµ tû lÖ chöa ngoµi tö cung nh¾c l¹i lµ 13,4% [21].
5.1.5. Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ bảo tồn vòi tử cung
- Tồn tại nguyên bào nuôi là hiện tượng không lấy hết các mô của rau thai sau lần điều trị chửa ngoài tử cung đầu tiên và cần phải điều trị thêm.
* Chẩn đoán:
+ Dựa vào lâm sàng thấy đau bụng ngày càng tăng hoặc có bằng chứng của chảy máu trong.
+ Dựa vào xét nghiệm βhCG hàng loạt thấy tăng hoặc không giảm sau mổ.
* Yếu tố nguy cơ :
v Khối chửa nhỏ (< 2 cm)
v Tuổi thai lúc mổ < 7 tuần
v βhCG trước mổ > 3000 mIU/ml
v Vị trí mở thông vòi tử cung xa vị trí làm tổ của thai
v Dùng phương pháp ép khối chửa để gây sẩy qua loa vòi tử cung
* Dự phòng: Trong những trường hợp nguy cơ tồn tại nguyên bào nuôi cao có thể áp dụng 2 cách dự phòng sau đây:
+ MTX toàn thân: Theo Graczykowski và Mishell, tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại giảm xuống còn 1,9% khi dùng MTX dự phòng so với tỷ lệ 14,5% ở nhóm chứng, có thể dùng liều MTX (1mg/kg) hoặc liều MTX 50mg/m2 da liều duy nhất, tỷ lệ thành công là 95%, tuy nhiên phương pháp này làm giảm tỷ lệ có thai sau mổ ( tỷ lệ có thai sau mổ ở nhóm tồn tại nguyên bào nuôi là 59%).
+ MTX tại chỗ: Một nghiên cứu được thực hiện trong thời gian 1996-2006 trên 41 trường hợp được tiêm MTX vào vòi tử cung (intratubal injection) ngay sau mở vòi tử cung bằng nội soi, nhóm chứng gồm 40 trường hợp không dùng MTX, trong nhóm không dùng MTX có 7 trường hợp (17%) tồn tại nguyên bào nuôi, ngược lại nhóm dùng MTX không có trường hợp nào tồn tại nguyên bào nuôi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Qua nghiên cứu các tác giả kết luận: Liều đơn MTX tại chỗ an toàn, hiệu quả để dự phòng tồn tại nguyên bào nuôi.
5.2. Phương pháp điều trị nội khoa
5.2.1. Methotrexate (MTX)
- Chỉ định tuyệt đối [1]; [6]; [40]
+ Huyết động ổn định, không có chảy máu tiến triển, không có máu trong bụng
+ Bệnh nhân muốn có thai trong tương lai
+ Bệnh nhân có điều kiện quay lại theo dõi
+ Bệnh nhân không có chống chỉ định của MTX
- Chỉ định tương đối [1]; [6]; [40]
+ Khối chửa chưa vỡ có kích thước trên siêu âm < 3,5 cm
+ Không có hoạt động tim thai
+ Tác dụng phụ có liên quan tới MTX
- Tác dụng không mong muốn của thuốc [1]; [6]; [40]
+ Nôn và buồn nôn
+ Viêm dạ dày
+ Tiêu chảy, khó chịu ở bụng
+ Viêm phổi khu trú
+ Kích ứng da
+ Suy chức năng gan
+ Giảm bạch cầu trung tính (hiếm gặp)
+ Rụng tóc
- Tác dụng không mong muốn do điều trị [1]; [6]; [40]
+ Đau bụng tăng (chiếm 2/3 trường hợp)
+ Tăng nồng độ βhCG trong 3 ngày đầu
+ Ra máu âm đạo
- Các dấu hiệu của thất bại điều trị [1]; [6]; [40]
+ Đau bụng ngày càng tăng
+ Huyết động không ổn định
+ Nồng độ βhCG không giảm trên 15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7 sau điều trị
+ Tăng hoặc giữ nguyên nồng độ βhCG sau 1 tuần điều trị
- Theo dõi sau điều trị MTX[1]; [6]; [40]
+ Để đánh giá đáp ứng với điều trị cần phải định lượng βhCG hàng loạt, thông thường βhCG được định lượng lần đầu sau điều trị 4 ngày. Nếu βhCG ngày thứ 7 so với ngày thứ 4 không giảm trên 15% có chỉ định điều trị thêm ( hoặc dùng thêm liều hoặc phẫu thuật). Phẫu thuật được chỉ định khi βhCG tăng, chảy máu tiến triển, huyết động không ổn định hoặc đau bụng ngày càng tăng và có các tác dụng không mong muốn của thuốc liên quan tới liều lượng và cách dùng MTX. Điều quan trọng là phải theo dõi công thức máu, đánh giá chức năng gan, chức năng thận khi dùng MTX[6], [14], [20], [21], [25], [30], [34]..
+ Bệnh nhân cần được tư vấn sau khi điều trị MTX có thể chảy máu âm đạo, đau bụng tăng trong vòng 3 -7 ngày (chiếm 2/3 số trường hợp) và tăng nồng độ βhCG trong vòng 3 ngày đầu.
- Các cách sử dụng MTX
* MTX xen kẽ thuốc giải độc [1]; [6]; [40]
+ MTX 1mg/kg tiêm bắp vào các ngày 1,3,5,7 và axít folic giải độc vào các ngày 2,4,6,8. Tối đa có thể dùng 4 đợt điều trị. Gần đây người ta thấy việc dùng axít folic để giải độc là không cần thiết.
+ Ưu điểm: Hạn chế được tác dụng phụ hay ngộ độc thuốc, thành công 90,5%.
+ Nhược điểm: Giá thành cao do dùng nhiều thuốc, thời gian theo dõi lâu, phải xét nghiệm nhiều lần sau mỗi lần dùng thuốc.
* MTX đơn độc [1]; [6]; [40]
+ MTX 50 mg/m2 da tiêm bắp. Liều MTX thứ hai có thể dùng nếu βhCG tăng khi so sánh giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7.
+ Ưu điểm: Giá thành thấp, kỹ thuật đơn giản, theo dõi đơn giản, người bệnh dễ chấp nhận. Thành công 94,2%, tác dụng phụ như các phương pháp khác.
+ Nhược điểm: Có thể gây độc vì liều cao dùng trong 1 lần.
* MTX tiêm tại chỗ[1]; [6]; [40]
+ Năm 1987, Feichtingern và cộng sự báo cáo kết quả tiêm trực tiếp MTX dưới hướng dẫn của siêu âm vào trong khối thai, với liều lượng 10mg MTX khối chửa thoái triển trong 2 tuần. Kojima và cộng sự báo cáo kết quả tiêm MTX trực tiếp bằng nội soi ổ bụng. Về mặt lý thuyết, tiêm trực tiếp MTX vào khối chửa có ưu điểm hơn so với đường toàn thân vì nồng độ MTX tại vị trí làm tổ cao hơn nhiều khi tiêm trực tiếp so với toàn thân. Với sự phân bố toàn thân ít nên 1 lượng nhỏ thuốc MTX cũng đủ và giảm được độc tính. Tuy nhiên Schiff và cộng sự nghiên cứu dược động học của MTX cho thấy đỉnh nồng độ MTX trong máu là tương tự nhau giữa hai nhóm tiêm trực tiếp MTX tại chỗ và dùng MTX đường toàn thân [6], [14], [20], [21], [25], [30], [34].
+ Ưu điểm: Liều lượng thuốc thấp nên ít độc, tiết kiệm thuốc, tỷ lệ thành công 83%, tác dụng phụ tương tự các phương pháp khác.
+ Nhược điểm: Thủ thuật phức tạp vì phải phối hợp với bác sỹ siêu âm hoặc bác sỹ nội soi, bệnh nhân phải tiền mê nếu làm dưới siêu âm hoặc gây mê nếu làm dưới nội soi.
* MTX kết hợp với các thuốc khác: Mifepristone đã được dùng kết hợp với MTX để điều trị CNTC. Một số nghiên cứu không ngẫu nhiên cho thấy sự kết hợp này làm giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị.Tuy nhiên cần có nhiều nghiên cứu thêm để đánh giá hiệu quả điều trị của mifepristone hoặc đơn độc hoặc phối hợp với MTX trong điều trị CNTC [6], [14], [20], [21], [25], [30], [34].
5.2.2. Các thuốc khác
- Dùng prostaglandin không được khuyến cáo vì hiệu quả thấp nhưng tác dụng phụ nhiều như kích ứng dạ dày ruột, tăng huyết áp ác tính và loạn nhịp tim [41], [46].
- Đường ưu trương ít độc tính, tiêm tại chỗ vào túi thai dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc soi ổ bụng. Lang và cộng sự báo cáo tỷ lệ thành công là 92% khi dùng đường ưu trương tiêm dưới nội soi ổ bụng. Gjelland và cộng sự báo cáo tỷ lệ thành công là 82% khi dùng đường ưu trương tiêm tại chỗ vào khối chửa dưới sự hướng dẫn của siêu âm [41], [46].
5.2.3. Các quan điểm về điều trị MTX toàn thân hay mở thông vòi tử cung
- Một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm, so sánh MTX đa liều với nội soi mở thông vòi tử cung bảo tồn cho thấy: Nguyên bào nuôi tồn tại thấp hơn ở nhóm MTX đa liều (4%) so với nội soi mở thông vòi tử cung (20%). Tuy nhiên, 14% các trường hợp phải phẫu thuật vì chảy máu tiến triển hoặc vỡ vòi tử cung ở nhóm MTX đa liều trong khi chỉ có 8% nhóm nội soi mở thông cần cắt vòi tử cung. Tác dụng phụ thường gặp hơn ở nhóm MTX (61%) so với nhóm nội soi (22%). Sau 18 tháng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỷ lệ có thai trong tử cung cũng như chửa ngoài tử cung nhắc lại.
- Điều trị MTX toàn thân đắt hơn, hạn chế các hoạt động xã hội nhiều hơn, đau nhiều hơn và buồn phiền nhiều hơn so với nội soi.
5.3. Phương pháp điều trị theo dõi
- Năm 1988 Fernandez và cộng sự báo cáo sự thoái triển tự nhiên của chửa ngoài tử cung trong 64% các trường hợp được lựa chọn cẩn thận. Thời gian trung bình cho sự thoái triển là 20+/- 13 ngày. Thoái triển tự nhiên thường gặp hơn khi nồng độ βhCG ban đầu < 1000 mIU/ml. Theo tác giả khi nồng độ βhCG < 1000 mIU/ml, dịch ổ bụng < 50 ml và kích thước khối máu tụ vòi tử cung < 2 cm có thể điều trị thành công bằng phương pháp theo dõi [40], [43].
- Các nghiên cứu rộng hơn cũng cho kết quả tương tự. Korhonen và cộng sự đưa ra tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: Nồng độ βhCG giảm, trên siêu âm không thấy túi thai trong tử cung và khối phần phụ có kích thước dưới 4cm mà không có hoạt động tim thai, 77 trường hợp (65%) trong tổng số 118 trường hợp khối chửa đã thoái triển tự nhiên. Các bệnh nhân còn lại phải mổ nội soi vì đau bụng tăng lên, tăng thể tích dịch cùng đồ, hoặc nồng độ βhCG không thay đổi hoặc tăng lên. Các tác giả cũng thông báo là kết quả thành công càng cao khi nồng độ βhCG ban đầu càng thấp [40], [43].
- Các yếu tố tiên lượng cho sự thành công của phương pháp theo dõi:
+ Nồng độ βhCG ban đầu thấp: Thành công là 98% nếu nồng độ βhCG < 200 mIU/ml, thành công là 73% nếu nồng độ βhCG < 500 mIU/ml.
+ Khối chửa có kích thước < 3 cm, không có hoạt động tim thai trên siêu âm.
+ Máu trong bụng < 50 ml có tiên lượng tốt.
+ Bằng chứng của sự thoái triển khối chửa trên siêu âm. Sự giảm kích thước khối chửa ngày thứ 7 có độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 100% trong việc tiên đoán sự thoái triển tự nhiên.
+ Tuy nhiên nguy cơ vỡ vòi tử cung và tồn tại nguyên bào nuôi vẫn xảy ra ngay cả khi nồng độ βhCG < 100 mIU/ml.
VI. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG KHÔNG PHẢI Ở VÒI TỬ CUNG
6.1. Chửa ống cổ tử cung
- Là sự làm tổ của trứng đã thụ tinh ngay tại ống cổ tử cung. Đây là vị trí rất hiếm gặp và thường biểu hiện như sảy thai tự nhiên, nhưng lại rất nguy hiểm vì nguyên bào nuôi có thể xuyên qua thành cổ tử cung vào các mạch máu cung cấp cho tử cung. Tỷ lệ chửa ống cổ tử cung là 1/16,000 thai nghén, nguy cơ của chửa ống cổ tử cung là nong và nạo, khoảng 68,6% chửa ống cổ có tiền sử nong và nạo buồng tử cung [13], [21], [30].
- Chẩn đoán: Paalman và Mc Elin đề nghị 5 tiêu chuẩn lâm sàng như sau: (1) Chảy máu tử cung không kèm đau bụng sau một thời gian vô kinh; (2) Cổ tử cung to mềm tương đương hoặc lớn hơn so với thân tử cung; (3) Phần rau thai hoàn toàn nằm ở trong buồng cổ tử cung; (4) Lỗ trong cổ tử cung đóng và (5) Lỗ ngoài cổ tử cung mở 1 phần [13], [21], [30].
- Điều trị:
+ Trước đây: Phẫu thuật triệt để cắt tử cung hoặc bảo tồn tử cung bằng phương pháp nong và nạo, nhưng phải chọn lọc bệnh nhân cẩn thận và phải chấp nhận nguy cơ băng huyết. Để hạn chế bớt lượng máu đến cổ tử cung, trước khi mổ có thể thắt nhánh cổ tử cung của động mạch tử cung, khâu vòng cổ tử cung, làm tắc động mạch tử cung, tiêm vasopressin vào trong cổ tử cung [13], [21], [30].
+ Ngày nay: Điều trị nội khoa (bằng MTX đơn thuần hoặc kết hợp với kalicorua) được lựa chọn đầu tiên. Cũng có thể dùng nội khoa để hỗ trợ phẫu thuật, nhằm làm giảm các mạch máu đến khối thai [13], [21], [30].
6.2. Chửa trong ổ bụng
- Là sự làm tổ của trứng thụ tinh trong ổ bụng. Có 2 loại chửa trong ổ bụng: (1) Chửa ổ bụng tiên phát; (2) Chửa ổ bụng thứ phát do toàn bộ bọc thai bong ra từ vị trí làm tổ nguyên phát vào ổ bụng và làm tổ tại ổ phúc mạc, hầu hết là thứ phát sau chửa vòi tử cung, chửa buồng trứng hoặc thậm chí chửa trong tử cung [21], [34], [41].
- Sù lµm tæ cña trøng cã thÓ xẩy ra ë bÊt kú vÞ trÝ nµo trong æ bông giống như kiểu lạc nội mạc tử cung như d©y ch»ng réng, m¹c treo ®¹i trµng, m¹c nèi lín, m¹c treo tiÓu trµng, t¸ trµng vµ Ýt h¬n lµ ë khoang phóc m¹c, cã mét sè Ýt trêng hîp ë gan hoÆc l¸ch. Tuy nhiªn, vÞ trÝ phæ biÕn nhÊt lµ tói cïng sau, mÆt sau tö cung hoÆc mÆt tríc cña ®¹i trµng xích-ma[21], [34], [41].
- Chöa trong æ bông kh«ng bÞ h¹n chÕ vÒ kho¶ng trèng nh chöa ë vßi tö cung, h¬n n÷a sù ph¸t triÓn cña rau thai vµ hÖ thèng huyÕt qu¶n cã ®ñ kh¶ n¨ng cung cÊp m¸u cho rau thai, v× vËy kho¶ng 25% c¸c trêng hîp chöa trong æ bông rau thai ®îc ph¸t triÓn ®Çy ®ñ vµ tiÕn triÓn ®Õn giai ®o¹n muén. Vì không có lớp màng rụng, nên không có hiện tượng bong rau do đó nếu cố gắng lấy rau sẽ gây băng huyết. Tỷ lệ chửa ổ bụng tiến triển là 1/50,820 ca đẻ, tỷ lệ tử vong chu sinh 40-95%, tỷ lệ thai bất thường 30-90% và tỷ lệ tử vong mẹ 0,5-18% [21], [34], [41].
- Chẩn đoán:
+ Chửa ổ bụng nguyên phát: (1) Hình dáng của của vòi tử cung bình thường; (2) Không có lỗ rò tử cung - ổ bụng và (3) Bánh rau chỉ bám trên bề mặt phúc mạc.
+ Chửa ổ bụng thứ phát phát: Vì hiếm gặp, nên chỉ có nghi ngờ mới cho phép thầy thuốc chẩn đoán sớm, các triệu chứng thường gặp: Đau bụng, nôn và buồn nôn, ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu và giảm cử động thai. Khám thấy vị trí thai bất thường, dễ sờ các phần thai, bụng nhạy cảm bất thường, cổ tử cung thay đổi vị trí và tử cung hơi to tách khỏi phần thai. Siêu âm và cộng hưởng từ giúp chẩn đoán sớm[21], [34], [41].
- Tiên lượng: Do sự làm tổ lạc chỗ nên chức năng bánh rau không đầy đủ, dẫn tới thai chậm phát triển, suy thai hoặc thai chết đột ngột. Dị dạng thai thường gặp do do thiểu ối nặng và chèn ép thất thường. Nếu thai chết, thai nhi có thể tái hấp thu hoặc bị can-xi hoá tạo thành hoá thạch, khoảng 10-25% thai đẻ ra sống do chửa trong ổ bụng tiến triển, chỉ có một nửa số trẻ sống sót trên 1tuần. Chảy máu và nhiễm trùng là những nguyên nhân quan trọng gây tử vong mẹ [21], [34], [41].
- Điều trị: Khi mở bụng, túi thai giả thường dễ xác định, nên rạch vào vùng vô mạch, thường gặp thiểu ối, thai thường nằm ở vị trí bất thường. Đánh giá vị trí bánh rau bám là quan trọng, có thể lấy bánh rau nhưng nguy cơ là chảy máu nhiều, nếu để lại bánh rau thì tránh được nguy cơ chảy máu nhưng sự thoái triển của bánh rau có thể vài tháng tới vài năm và trong thời gian này có thể có các biến chứng: (1) Nhiễm trùng bánh rau; (2) Đau bụng kéo dài; (3) Tắc ruột; (4) Đông máu rải rác trong lòng mạch; (5) Tạo thành nang chứa dịch ối; (6) Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại [21], [34], [41].
6.3. Chửa buồng trứng
- Là sự làm tổ của trứng thụ tinh tại buồng trứng. Có 2 loại chửa buồng trứng: (1) Chửa buồng trứng nguyên phát là do trứng thụ tinh trong khi còn nằm trong nang noãn hoặc noãn được thụ tinh ngoài vòi tử cung rồi làm tổ tại buồng trứng; (2) Chửa buồng trứng thứ phát khi trứng được thụ tinh trong vòi tử cung và quay ngược lại làm tổ ở buồng trứng [40], [41], [43], [48].
- Chửa buồng trứng chiếm 0,2% các trường hợp chửa ngoài tử cung, mối liên quan giữa chửa buồng trứng và dụng cụ tử cung vẫn còn tranh luận, trong 1 nghiên cứu 19 trường hợp chửa buồng trứng, có 13 trường hợp (68%) đang sử dụng dụng cụ tử cung, ngoài ra các nghiên cứu dựa trên giả thuyết thống kê cho thấy, dụng cụ tử cung làm giảm sự làm tổ trong buồng tử cung 99,5% và làm tổ ở vòi tử cung 95% nhưng không rõ có ảnh hưởng tới chửa buồng trứng hay không. Nguồn cung cấp máu cho buồng trứng rồi rào nên khi vỡ sẽ rất nguy hiểm. Chửa buồng trứng thường gây sảy vào ổ bụng trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, một số ít trường hợp có thể phát triển đến đủ tháng [40], [41], [43], [48].
- Chẩn đoán: Biểu hiện lâm sàng giống chửa vòi tử cung và thường được chẩn đoán hồi cứu sau phẫu thuật, các tiêu chuẩn chẩn đoán hồi cứu: (1) Vòi tử cung bình thường và tách biệt với buồng trứng; (2) Trên mô bệnh học nếu chửa nguyên phát thấy rõ mô buồng trứng đặc biệt là tuyến vàng ở vách của túi thai, nếu chửa thứ phát thấy vòi tử cung và buồng trứng dính với nhau đôi khi dính với các tổ chức hoặc các tạng xung [40], [41], [43], [48].
- Điều trị:
+ Nếu chẩn đoán sớm sẽ mổ nội soi cắt góc buồng trứng nhưng chẩn đoán muộn phải mở bụng.
+ Một nghiên cứu thuần tập tại Anh, trong 5 năm 2003-2008 trên 12 chửa buồng trứng có giải phẫu bệnh trong số 421 chửa ngoài tử cung. Tuổi thai trung bình 45 ngày. Tất cả các trường hợp đều đau bụng và 4 trường hợp (33%) ra máu âm đạo, 1 trường hợp (8%) choáng trước khi nội soi; 4 trường hợp (33%) có các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung, 2 trong số này đang mang dụng cụ tử cung. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung trước mổ được thực hiện ở 11 trường hợp (92%) bằng siêu âm đường âm đạo và chửa buồng trứng trong 9 trường hợp (75%). Tất cả bệnh nhân đều được mổ nội soi mà không phải chuyển mở bụng, 11 trường hợp (92%) bảo tồn buồng trứng, 1 trường hợp phải cắt buồng trứng. Thời gian mổ trung bình 49 phút. Không có bệnh nhân nào cần điều trị thêm.Thời gian nằm viện trung bình 2 ngày và không có biến chứng. Do tính chất hiếm gặp nên đây là nghiên cứu lớn nhất về chửa buồng trứng được điều trị bằng nội soi [40], [41], [43], [48].
6.4. Chửa sừng tử cung (chửa kẽ)
- Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạn vòi tử cung nằm trong thành tử cung, đây là vùng được cung cấp nhiều máu nên khi vỡ rất nguy hiểm, chửa kẽ chiếm 2 - 4% các trường hợp chửa ở vòi tử cung, tử vong do chửa kẽ là 2-2,5%, khoảng 20% trường hợp tiến triển trên 12 tuần, 37,5% chửa kẽ có tiền sử cắt vòi tử cung cùng bên [43], [44], [46].
- Siêu âm là phương tiện có giá trị chẩn đoán chửa kẽ. Soi ổ bụng vừa có tác dụng chẩn đoán xác định loại trừ rau đâm xuyên vừa để phân biệt với chửa kẽ.
- Điều trị:
+ Phẫu thuật: (1) Mở bụng cắt góc tử cung ; (2) Mở bụng cắt tử cung; (3) Soi ổ bụng cắt góc tử cung; (4) Soi ổ bụng cắt tử cung.
+ Nội khoa: (1) MTX toàn thân (đơn liều hoặc đa liều) hay tại chỗ dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc soi ổ bụng. Tỷ lệ thành công chung từ 67%-100%, trong đó tỷ lệ thành công của MTX toàn thân là 80 - 91% và tại chỗ là 91%; (2) Kaliclorua tiêm tại chỗ [43], [44], [46].
+ Một nghiên cứu hồi cứu từ 2001-2006 trên 53 trường hợp chửa kẽ được điều trị bằng nội soi, có 52 trường hợp nội soi, 1 trường hợp mở bụng, 33 trường hợp cắt góc, 13 trường hợp mở góc, 7 trường hợp cắt vòi tử cung, 9 trường hợp tiêm MTX vì βhCG kéo dài sau mổ, 18 trường hợp có thai, 4 trường hợp sẩy sớm, 10 trường hợp thai > 24 tuần, 5 trường hợp đẻ đường dưới, 3 trường hợp mổ đẻ, không có trường hợp nào nứt sẹo hoặc vỡ tử cung. Từ nghiên cứu này các tác giả kết luận: Nội soi an toàn và hiệu quả trong điều trị chửa kẽ nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm và trang thiết bị đầy đủ [43], [44], [46].
6.5. Chửa vết mổ tử cung
- Chửa vết mổ là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở thành tử cung có liên quan tới sẹo mổ (Cheng 2003). Khoảng 72% chửa vết mổ có tiền sử mổ nhiều lần (Jurkovic 2003). Có 2 loại chửa vết mổ: Một loại khối chửa phát triển về phía eo- cổ tử cung hoặc về phía buồng tử cung và thai có thể phát triển đến đủ tháng; loại kia khối chửa phát triển về phía sẹo mổ dẫn đến chảy máu trong 3 tháng đầu [44], [45].
- Chẩn đoán:
+ Chửa vết mổ thường được chẩn đoán muộn khi có dấu hiệu vỡ tử cung và mất máu đe doạ tính mạng người bệnh vì các triệu chứng lâm sàng không điển hình (Seow et al., 2000, 2004; Weimin and Wenqing, 2002; Yang and Jeng, 2003; Maymon et al , 2004) [44], [45].
+ Các tiêu chuẩn trên siêu âm (theo Vial 2000): (1) Buồng tử cung rỗng, (2) Buồng cổ tử cung rỗng, (3) Túi thai nằm ở đoạn eo thành trước tử cung và lớp cơ giữa túi thai - bàng quang giảm kích thước (4) Trên đường cắt đứng dọc tử cung hướng đầu dò vào túi thai thấy thành trước tử cung không liên tục.
+ Các thăm dò khác giúp chẩn đoán: (1) Doppler thấy tăng dòng chảy xung quanh nguyên bào nuôi đồng thời cũng có thể phân biệt được chửa vết mổ thai sống với chửa trong tử cung thai chết (Jurkovic 2003); (2) Cộng hưởng từ có thể thấy rõ vị trí túi thai ấn vào bề mặt ống cổ tử cung (Weimin và Wenquing 2002); (3) Soi bàng quang loại trừ nguyên bào nuôi đâm xuyên qua thành bàng quang; (4) Soi buồng tử cung hoặc soi ổ bụng (Lee 1999, Seow 2000).
+ Chẩn đoán phân biệt biệt với làm tổ ở eo- ống cổ tử cung và sẩy thai tự nhiên tiến triển (Fylstra 2002).
- Điều trị
+ Điều trị nội: (1) MTX toàn thân hoặc tại chỗ hoặc kết hợp cả hai. Do xung quanh túi thai là tổ chức sẹo xơ chứ không phải là tổ chức liên kết giàu mạch máu nên đường tại chỗ cho kết quả tốt hơn đường toàn thân, ngoài ra việc chọc hút túi thai qua đường tại chỗ cũng quan trọng; (2) Tiêm kaliclorua trực tiếp vào ngực thai và MTX tiêm vào túi thai và cơ xung quanh; (3) Tiêm kaliclorua đơn thuần; (4) Tiêm đường ưu trương vào túi thai sau khi dùng MTX toàn thân; (5) Để tránh nguy cơ vỡ tử cung một số tác giả còn kết hợp làm tắc động mạch tử cung hai bên hoặc tiêm vasopressin vào trong ống cổ tử cung [44], [45].
+ Điều trị phẫu thuật: (1) Soi buồng tử cung kết hợp với rạch và hút khối chửa qua soi ổ bụng; (2) Mở bụng lấy khối chửa cắt lọc vết mổ bảo tồn tử cung; (3) Hút thai dưới siêu âm.
6.6. Vừa có thai trong vừa chửa ngoài tử cung (Heterotopic Pregnancy)
- Là vừa có thai trong tử cung vừa có thai ngoài tử cung, trong chu kỳ tự nhiên tỷ lệ này là 1/30,000 thai nghén, trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tỷ lệ này chiếm 0,75-1,5% thai nghén. Dùng các thuốc kích thích phóng noãn làm tăng tỷ lệ đa thai và tăng tỷ lệ vừa có thai trong vừa chửa ngoài tử cung [44], [46], [49].
- Chẩn đoán: Đau bụng, sờ thấy khối phần phụ, kích thích phúc mạc và tử cung to, ngoài ra trong lúc nội soi hoặc mở bụng có thể thấy 2 hoàng thể, máu trong bụng, tử cung to. Theo Schenker và Rojansky, gần một nửa các trường hợp bị vỡ và xuất huyết vào thời điểm chẩn đoán ra bệnh. Xét nghiệm βhCG và siêu âm đường âm đạo không có giá trị trong việc chẩn đoán sớm [44], [46], [49].
6.7. Chửa trong dây chằng rộng
- Là sự làm tổ của trứng thụ tinh giữa hai lá của dây chằng rộng, vị trí này rất hiếm gặp, có 2 giả thuyết giải thích tình trạng này: Sự làm tổ nguyên phát trong dây chằng rộng và làm tổ thứ phát sau sự làm tổ nguyên phát ở bất kể vị trí nào. Đa số chửa trong dây chằng rộng là kết quả của sự làm tổ thứ phát sau khi khối chửa nguyên phát ở vòi tử cung vỡ vào nền dây chằng rộng [44], [46]. Thường chỉ chẩn đoán được sau khi mổ, chửa trong dây chằng rộng có thể phát triển lớn lên.
- Điều trị: Phẫu thuật để lấy thai và rau, tuỳ thuộc vào tuổi thai lúc chẩn đoán có thể điều trị bằng phẫu thuật nội, MTX không được khuyến cáo điều trị chửa trong dây chằng rộng.
6.8. Chửa ngoài tử cung kết hợp
- Phân loại: (1) Chửa ống cổ tử cung - Thai trong tử cung; (2) Chửa buồng trứng - Thai trong tử cung; (3) Chửa ổ bụng - Thai trong tử cung và (4) Chửa kẽ - Thai trong tử cung.
- Điều trị: (1) Nội soi là phương pháp điều trị hợp lý nhất; (2) Mở bụng trong trường hợp huyết động không ổn định hoặc chửa kẽ - thai trong tử cung; (3) Tiêm kaliclorua vào túi thai ngoài tử cung; (4) Chống chỉ định dùng MTX khi có thai trong buồng tử cung sống [44], [46].
- Rất hiếm trường hợp, chửa trong bụng và thai trong tử cung cùng phát triển đến đủ tháng. Trong y văn, Reece và cộng sự báo cáo 13 trường hợp cả hai thai phát triển đến đủ tháng và cả hai thai đẻ ra đều sống [44], [46].
KẾT LUẬN
- Tỷ lệ chửa ngoài tử cung ngày càng tăng trên toàn thế giới, một trong những nguyên nhân làm tăng tỷ lệ chửa ngoài tử cung là tăng tỷ lệ viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục, ngoài ra việc áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản cũng góp phần làm gia tăng tỷ lệ chửa ngoài tử cung. Tuy nhiên, nhờ có nhiều tiến bộ của khoa học đã giúp chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời nên làm giảm tỷ lệ tử vong do chửa ngoài tử cung.
- Các triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh khác như doạ sẩy thai, sẩy thai, chửa trứng…Tất cả các bệnh này đều có chung các triệu chứng của một người có thai kèm theo đau bụng và ra máu. Do đó, nếu chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng thì việc chẩn đoán chửa ngoài tử cung gặp nhiều khó khăn. Ngày nay, nhờ có siêu âm đầu dò âm đạo với độ phân giải cao cùng với xét nghiệm βhCG giúp người thầy thuốc có thể chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung từ khi chưa vỡ. Khi được chẩn đoán sớm, bệnh nhân có cơ hội được điều trị bảo tồn như điều trị bằng phương pháp theo dõi, điều trị nội khoa và đặc biệt là điều trị nội soi bảo tồn vòi tử cung. Việc điều trị bảo tồn là rất cần thiết nhất là những trường hợp chỉ còn một vòi tử cung.
- Nội soi không những giúp chúng ta chẩn đoán chính xác chửa ngoài tử cung mà còn giúp chúng ta điều trị chửa ngoài tử cung. Bằng nội soi ngoài việc đánh giá tình trạng của khối chửa, chúng ta còn có thể đánh giá toàn bộ ổ bụng và tiểu khung, đặc biệt đánh giá các tổn thương phối hợp như dính trong tiểu khung, lạc nội mạc tử cung…tất cả những thông tin này rất quan trọng, nhất là những bệnh nhân có nguyện vọng có thai trong tương lai.