26-02-2011

Nội soi chửa ngoài tử cung




ĐẶT VẤN ĐỀ
- Soi ổ bụng can thiệp nói chung và nói riêng trong lĩnh vực phụ khoa ngày càng có nhiều tiến bộ trong suốt thập kỷ qua. Lúc đầu, soi ổ bụng dùng để chẩn đoán và triệt sản nhưng sau đó được áp dụng để điều trị hoặc cắt bỏ các tạng bệnh lý trong ổ bụng và trong tiểu khung [30], [49].
- Ngày nay, soi ổ bụng can thiệp đã được áp dụng rộng rãi nhờ những tiến bộ của khoa học và công nghệ nhưng đồng thời cũng xuất hiện nhiều thách thức và tai biến mới mà trước đây không có. Việc sử dụng hợp lý và thành thạo các dụng cụ cũng như các trang thiết bị nội soi sẽ bảo đảm an toàn cho người bệnh.
- Trong chuyên đề này, chúng tôi dùng khái niệm soi ổ bụng đồng nghĩa với nội soi và soi ổ bụng can thiệp đồng nghĩa với phẫu thuật nội soi để phân biệt với các trường hợp nội soi và phẫu thuật nội soi khác trong phụ khoa như nội soi buồng tử cung, phẫu thuật nội soi buồng tử cung.
I. LỊCH SỬ SOI Ổ BỤNG
- Năm 1850, Phillip Bozzini là người đầu tiên mô tả kỹ thuật nội soi khi tác giả cố gắng quan sát niêm mạc niệu đạo với 1 ống soi đơn giản và ánh sáng của một ngọn nến [8], [23], [49].
- Năm 1869, Pantelaoni là người đầu tiên dùng ống soi bàng quang để soi buồng tử cung chẩn đoán polyp buồng tử cung [23].
- Năm 1910, Jacobacus (Thụy Điển) lần đầu tiên soi ổ bụng bằng ống soi bàng quang dùng ánh sáng của ngọn nến và ống soi có lỗ để chiếu sáng trong ổ bụng [8], [23], [25].
- Năm 1930, Kalk (Đức) phát triển thành nội soi chẩn đoán và nội soi can thiệp [8], [25].
- Cuối năm 1930, soi ổ bụng được áp dụng để chẩn đoán chửa ngoài tử cung và triệt sản [25], [39].
- Năm 1947, Palmer (Pháp) dùng khí làm căng ổ bụng ở những bệnh nhân nằm theo tư thế Trendelenburg [25], [63].
- Năm 1960, dao điện 1 cực được áp dụng để triệt sản vòi tử cung và sau đó dao điện 1 cực được phổ biến rộng rãi [25], [63].
- Năm 1970, Semm (Đức) báo cáo các kỹ thuật soi ổ bụng nâng cao như cắt vòi tử cung, bóc nhân xơ, cắt buồng trứng, cắt nang buồng trứng và mở thông vòi tử cung [25], [30], [49] .
- Tại Việt Nam, năm 1992 bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện trường hợp soi ổ bụng cắt túi mật đầu tiên. Tiếp theo, năm 1993 bệnh viện Việt Đức Hà Nội và bệnh viện phụ sản Từ Dũ cũng bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi. Năm 1996 bệnh viện Quân y 103 cũng áp dụng nội soi để phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật ổ bụng và phẫu thuật phụ khoa [6], [7], [8].
- Tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (nay là bệnh viện Phụ sản Trung ương) nội soi chẩn đoán bằng nhìn trực tiếp được thực hiện từ năm 1980 và phẫu thuật nội soi được thực hiện từ năm 1996 [6], [7], [8]. 
II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA SOI Ổ BỤNG
2.1. Chỉ định của soi ổ bụng chẩn đoán
- Đánh giá những trường hợp có biểu hiện đau bụng và đau tiểu khung cấp tính như: Xoắn buồng trứng, vỡ nang buồng trứng, chửa ngoài tử cung, viêm ruột thừa và bệnh viêm tiểu khung [8], [13], [23], [39].
- Đánh giá những tình huống ít cấp cứu hơn như: Vô sinh, đau tiểu khung mãn tính, dính tiểu khung, lạc nội mạc tử cung, thoát vị, u xơ tử cung, khối phần phụ [8], [13], [39], [63].
- Bảng 1: Các chỉ định của soi ổ bụng chẩn đoán
+ Đau tiểu khung.
+ Thăm dò nguyên nhân vô sinh.
+ Triệt sản.
+ Đánh giá tình trạng vòi tử cung.
+ Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung.
+ Xác định các khối u vùng tiểu khung.
+ Xác định buồng trứng đa nang.
+ Đánh giá tình trạng ổ bụng trước phẫu thuật.
+ Nghi ngờ chửa ngoài tử cung.
+ Giao hợp đau.
2.2. Chỉ định của soi ổ bụng can thiệp ( phẫu thuật nội soi)
- Đa số các phẫu thuật truyền thống tiến hành qua đường bụng hoặc đường âm đạo đều có thể tiến hành bằng soi ổ bụng can thiệp [8], [63].
- Soi ổ bụng can thiệp thường được tiến hành gồm: Gỡ dính, điều trị lạc nội mạc tử cung, triệt sản, cắt nang buồng trứng, cắt buồng trứng, cắt vòi tử cung, mở thông vòi tử cung và cắt tử cung [39], [63].
- Các phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật cao hơn như điều trị sa sinh dục, nối vòi tử cung, bóc nhân xơ, cắt tử cung triệt để và vét hạch qua nội soi [39], [63].
- Bảng 2: Phân loại các mức độ phẫu thuật nội soi  
Mức độ I
+ Triệt sản.
+ Chọc hút các nang đơn giản.
+ Sinh thiết buồng trứng.
+ Gỡ dính ít.
+ Cắt 1 phần vòi tử cung vì chửa vòi tử cung.
+ Mở vòi tử cung điều trị chửa vòi tử cung.
+ Điều trị lạc nội mạc tử cung giai đoạn I và II.
Mức độ II
+ Gỡ dính mức độ vừa hoặc nặng hoặc dính liên quan tới ruột.
+ Dùng dao laser hay dao điện chọc đốt điểm điều trị buồng trứng đa nang.
+ Mở thông vòi tử cung điều trị ứ nước vòi tử cung.
+ Cắt vòi tử cung hay cắt vòi tử cung và cắt buồng trứng.
+ Điều trị lạc nội mạc tử cung và bóc nang buồng trứng.
+ Cắt tử cung đường âm đạo có hỗ trợ của nội soi.
+ Phẫu thuật nội soi điều trị lạc nội mạc tử cung giai đoạn III và IV.
+ Cắt ruột thừa.
Mức độ III
+ Vét hạch chậu.
+ Phẫu tích thành chậu bên mở rộng.
+ Cắt dây thần kinh trước xương cùng.
+ Phẫu thuật ruột.
+ Điều trị thoát vị.
+ Phẫu tích niệu quản.
2.3.  Chống chỉ định của soi ổ bụng .
- Ngày nay, nhờ cải tiến các dụng cụ nội soi cũng như kinh nghiệm của các phẫu thuật viên được tích luỹ mà số lượng các chống chỉ định tuyệt đối của soi ổ bụng được giảm đi [38], [63], [73].
- Bảng 3: Chống chỉ định của soi ổ bụng
          + Suy tim độ IV
          + Béo phì
          + Tắc ruột
          + Dính nhiều ổ bụng hoặc tiểu khung
          + Ung thư
          + Thoát vị thành bụng
          + Thai nghén
          + Sốc giảm thể tích tuần hoàn
          + Viêm phúc mạc toàn thể do thủng ruột
          + Lao phúc mạc
          + Tăng áp lực nội sọ
+ Glaucome
+ Khí phế thũng
III. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NỘI SOI
3.1. Các biểu hiện thường gặp sau mổ nội soi
* Nôn và buồn nôn
- Nguyên nhân:
+ Liên quan đến nồng độ CO2 trong ổ bụng.
+ Do dùng thuốc ngủ.
+ Đặt và lưu ống thông dạ dày.
+ Chấn thương đường tiêu hoá.
           - Xử trí: Dùng các thuốc chống nôn ngoài đường tiêu hoá. Tuy nhiên nếu nôn sau mổ kéo dài phải loại trừ nguyên nhân chấn thương đường tiêu hoá.
* Đau sau mổ
- Nguyên nhân:
+ Đau bụng, đau vai và bả vai do CO2 kích thích phúc mạc.
+ Đau trong sâu tại cơ quan phẫu thuật.
+ Đau nông ở thành bụng tại các vết chọc trocar.
- Xử trí: Dùng các thuốc giảm đau, có thể dùng họ morphin có tác dụng tốt sau mổ, hoặc dùng các thuốc giảm đau chống viêm.
* Hạ huyết áp không do mất máu: Điều trị bằng truyền dịch.
* Vấn đề hô hấp: Để tránh nguy cơ về hô hấp và biến chứng tắc mạch nên cho giảm đau sớm và hợp lý sau mổ.
3.2. Phân loại tai biến theo dụng cụ và phương pháp nội soi
- Mặc dù các thầy thuốc đã rất thận trọng, nhưng tai biến của nội soi và phẫu thuật nội soi vẫn có thể xảy [26]. Nội soi chẩn đoán và nội soi triệt sản có nguy cơ tai biến thấp nhất dưới 1%. Một nghiên cứu trên 361 trường hợp cắt tử cung qua nội soi thấy tỉ lệ tai biến chung là 11,1%. Hầu hết là các tai biến nhẹ như viêm bàng quang chiếm 1,66%, sốt cao thoáng qua chiếm 1,39%, tụ máu thành bụng chiếm 1,12% và viêm phế quản-phổi chiếm 1,12% [12], [18], [63].
- Nguy cơ tai biến cao nhất xảy ra ở những phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm, đồng thời các tai biến cũng tăng lên khi áp dụng các kỹ thuật mới và sử dụng các dụng cụ mới. Một nghiên cứu trên 17,521 trường hợp nội soi chẩn đoán và nội soi phẫu thuật tại 7 trung tâm, thấy tỷ lệ tai biến là 3,2/1000 trường hợp, tai biến do nội soi chẩn đoán và các phẫu thuật nội soi đơn giản là 1,1/1000 trường hợp, trong khi các phẫu thuật nội soi phức tạp và phẫu thuật nội soi lớn có tỷ lệ tai biến là 5,2/1000 trường hợp, chuyển mở bụng vì chảy máu là 17 trường hợp và 40 trường hợp có tổn thương tạng. Nghiên cứu tại Niu-Di-Lân, Pháp, Phần Lan gồm 25.764; 29.966 và 70.607 trường hợp mổ nội soi thấy tỷ lệ tai biến là 5,7/1000; 4,6/1000 và 3,6/1000 trường hợp [8], [39], [63].
- Để đề phòng các tai biến cần phải đánh giá bệnh nhân cẩn thận trước mổ, tư vấn và lựa chọn bệnh nhân cho phù hợp. Sự thành công của phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ nhận biết giải phẫu bình thường và bất thường của các cơ quan, đánh giá cẩn thận các tổn thương, phẫu tích tỉ mỉ, làm quen với các dụng cụ, đào tạo cẩn thận đội ngũ phẫu thuật viên, người phụ mổ cũng như các nhân viên trong phòng mổ [26], [39].
3.2.1. Các tai biến của bơm khí vào ổ bụng
3.2.1.1.  Tắc mạch khí
- Ít gặp nhưng rất nguy hiểm.
- Nguyên nhân: (1) Kim bơm khí chọc vào mạch máu hoặc khí vào thành mạch ở thành bụng khi chọc hoặc rút trocar; (2) Nếu dùng dao laser YAG có thể bị tắc mạch khí vì đầu dao có luồng khí làm lạnh nên khi cắt mô thành mạch bị mở ra làm cho khí có thể đi vào lòng mạch [38].
- Tiên lượng: Mức độ nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào thể tích khí vào lòng mạch. Nếu lưu lượng CO2 vào mạch máu từ 0,09 - 0,15 ml/kg/phút thì cơ thể tự đào thải qua phổi, nếu vượt quá giới hạn này có thể gây tắc mạch, nặng hơn có thể ngừng tim [8].
- Điều trị: (1) Đặt bệnh nhân nghiêng trái; (2) Thông khí oxy áp lực cao; (3) Hút CO2 qua catheter trung tâm; (4) Xoa bóp tim để làm nhỏ bóng khí tạo điều kiện để khí thoát ra khỏi hệ tuần hoàn [8].
3.2.1.2. Tràn khí các khoang ngoài khoang bụng
* Tràn khí màng phổi
- Là biến chứng hiếm gặp.
- Nguyên nhân: (1) Do cấu tạo giải phẫu bất thường nên khí từ ổ bụng lên khoang màng phổi; (2) Khi mổ làm rách cơ hoành cũng làm khí lên màng phổi.
- Điều trị: (1) Nếu tràn khí màng phổi xảy ra từ từ không khó thở thì không cần điều trị; (2) Nếu rách cơ hoành gây khó thở nhiều phải dẫn lưu màng phổi.
* Tràn khí ngoài phúc mạc
- Hay gặp nhưng không nguy hiểm.
- Nguyên nhân: Đầu kim bơm khí chưa làm thủng phúc mạc thành bụng nên khí CO2 làm tách lớp phúc mạc thành bụng.
- Điều trị: Chọc dẫn lưu khí cho kết quả tốt.
* Tràn khí dưới da
- Là biến chứng thường gặp nhưng không nguy hiểm.
- Nguyên nhân: Hay gặp ở thì chọc và rút trocar, khí lan nhanh tới vùng thành ngực, vùng lưng và vùng cổ.
- Điều trị: Không cần điều trị, khí sẽ tự hấp thu.
* Ngoài ra nếu kỹ thuật bơm khí không đúng có thể gây tràn khí mạc nối lớn, mạc treo ruột.
3.2.2.  Các tai biến của chọc kim bơm khí ổ bụng
- Động tác đưa kim vào ổ bụng là động tác mù cho nên kim có thể nằm ở vị trí không thích hợp hoặc chọc vào các tạng. Ngoài ra, việc bơm khí CO2 dưới áp lực qua kim có thể làm cho tổn thương nặng thêm.
- Các tai biến do chọc kim gồm:
+ Chọc vào mạch máu: Bó mạch chủ, bó mạch chậu.
+ Chọc vào đường tiêu hoá: Ruột non, đại tràng.
+ Chọc vào mạc nối lớn.
- Chẩn đoán các tai biến này thường dễ vì nếu chọc vào mạch máu sẽ có máu trong bơm tiêm, chọc vào đường tiêu hoá sẽ hút ra dịch tiêu hoá hoặc chọc vào mạc nối lớn sẽ thấy áp lực ổ bụng tăng đột ngột khi mới bắt đầu bơm khí. Sau khi đưa camera vào ổ bụng sẽ tiến hành đánh giá cẩn thận các tổn thương, nếu bệnh nhân có dấu hiệu sốc mất máu phải chuyển mở bụng ngay để cầm máu [8], [25], [30].
- Đề phòng biến chứng
+ Chọn vị trí chọc kim thích hợp: (1) Nếu bụng không có sẹo thì nên chọc đường trắng giữa ngay dưới rốn vì tại vị trí này phúc mạc thành bụng dính liền với mạc ngang tránh được nguy cơ tràn khí ngoài phúc mac; (2) Nếu bụng có sẹo mổ cũ đường trắng giữa nên chọc kim ở hạ sườn trái không chọc hố chậu trái để tránh chọc vào mạch thượng vị, bó mạch chậu.
+ Khi chọc kim: Để tránh chọc vào các mạch máu và đường tiêu hoá thì nên nâng thành bụng lên cao để tách vị trí chọc xa các cơ quan trong ổ bụng.
+ Khi kim đã nằm hoàn toàn trong ổ bụng: Phải cố định đầu kim và không được đẩy kim vào sâu thêm.
 + Cần làm test trước và sau khi chọc kim cũng như trong khi chọc kim.
3.2.3. Tai biến liên quan đến chọc trocar
- Ít gặp, nhưng nhiều khi rất nặng nề và có thể tử vong, thường xảy ra khi chọc trocar đầu tiên.
-  Các tai biến gồm: (1) Vết thương mạch máu: Các mạch máu bị tổn thương là bó mạch chủ, bó mạch chậu, bó mạch mạc treo ruột, mạc nối lớn mà hậu quả là chảy máu nặng trong bụng và tắc mạch. Khi gặp tai biến này phải chuyển mở bụng ngay; (2) Thủng tạng rỗng: Nếu được phát hiện được ngay có thể khâu qua nội soi với chỉ tiêu chậm 3(0) hoặc 4(0) hoặc chuyển mở bụng để khâu lại. Nếu phát hiện muộn sẽ dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể và có thể tử vong; (3) Tổn thương bàng quang: Bàng quang có thể bị đâm thủng khi chọc trocar trên xương mu. Nếu phát hiện ngay có thể khâu qua nội soi hoặc chuyển mở bụng để khâu. Nếu phát hiện muộn sẽ gây viêm phúc mạc nước tiểu rất nguy hiểm; (4) Vết thương động mạch thượng vị: Do chọc trocar hai bên hố chậu, xử trí bằng cách rạch da 2-3 cm trên vết thương và khâu cầm máu bằng chỉ catgut dưới sự kiểm soát của nội soi [8], [30], [39].
- Đề phòng các tai biến   
+ Chỉ chọc trocar khi ổ bụng đã đủ áp lực và thành bụng chướng căng.
+ Luôn luôn dùng ngón trỏ của bàn tay cầm trocar chọc để đánh dấu, tránh chọc quá sâu.
+ Khi chọc thì vừa chọc vừa xoay để trocar vào từ từ.
+ Nếu nghi ngờ dính thành bụng nên áp dụng kỹ thuật nội soi mở sẽ an toàn hơn.
3.2.4. Bỏng do điện
- Là một trong những biến chứng nguy hiểm trong phẫu thuật nội soi.
- Có thể xuất hiện ở ngay vùng mổ, thậm chí ở xa vùng mổ do vỏ bọc của dao điện bị hở. Thủng do hoại tử chỗ bỏng có thể xuất hiện vào ngày thứ 8-9 sau mổ. Bỏng điện rất nguy hiểm, đặc biệt nếu chỗ bỏng là ruột hoặc niệu quản thì có thể gây viêm phúc mạc do thủng ruột hoặc viêm phúc mạc nước tiểu.
- Đề phòng bỏng do dao điện
+ Chỉ cầm máu bằng dao điện 1 cực ở những vùng rõ ràng.
+ Tắt dao điện khi không sử dụng.
+ Luôn kiểm tra sự an toàn của dao điện.
+ Cầm máu bằng dao điện hai cực chắc chắn hơn và tránh được tai biến này.
3. 3. Phân loại tai biến theo tổn thương
3.3.1. Các chấn thương mạch máu
-Trong tất cả các chấn thương có liên quan đến soi ổ bụng, thì chấn thương mạch máu là loại đe doạ tính mạng cấp tính nhất, đặc biệt là chấn thương động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, hoặc bó mạch vùng chậu.
- Chấn thương có thể xảy ra khi chọc kim Veres, khi chọc trocar hoặc khi phẫu tích tổ chức, chấn thương mạch máu thượng vị dưới có thể xảy ra do chọc trocar hai bên hố chậu [51].
- Chấn thương mạch máu lớn đòi hỏi phải mở bụng ngay để xử lý. Chấn thương mạch máu nhỏ hơn, có thể cầm máu bằng dao điện hai cực, dùng clip hoặc dùng kỹ thuật khâu. Chấn thương mạch thượng vị dưới có thể điều trị bằng cách qua trocar bên đối diện đốt điện cầm máu bằng dao điện hai cực hoặc có thể khâu để cầm máu [49].
3.3.2. Chấn thương hệ tiết niệu
- Chấn thương bàng quang: Chiếm tỷ lệ 1/300 trường hợp, tỷ lệ này tăng khi cắt tử cung qua nội soi hoặc treo cổ bàng quang qua nội soi. Các yếu tố nguy cơ: (1) Bàng quang căng; (2) Tiền sử phẫu thuật làm biến dạng vị trí giải phẫu của bàng quang; (3) Lạc nội mạc tử cung ở cùng đồ trước làm biến dạng vị trí giải phẫu bình thường của bàng quang. Thông đái trước khi chọc trocar trên vệ và trocar hai bên hố chậu sẽ làm hạn chế nguy cơ chấn thương bàng quang. Với những chấn thương nhỏ, đơn thuần, không có biến chứng có thể điều trị bằng: Đặt thông bàng quang dẫn lưu, sau 10 ngày nên tiến hành chụp phim XQ bàng quang kiểm tra, thông thường hơn 85% chấn thương bàng quang sẽ liền tốt. Phẫu thuật sửa chữa khi dẫn lưu không kết quả vì máu cục hoặc rò nước tiểu hoặc có biểu hiện nhiễm trùng niệu quản hoặc niệu đạo.
- Chấn thương niệu quản: Mặc dù các tai biến của nội soi đã giảm, nhưng chấn thương niệu quản vẫn giữ nguyên với tỷ lệ 1% trong tổng số các tai biến, đặc biệt là sau phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi. Thời gian chẩn đoán chấn thương niệu quản thường là sau mổ từ 2-7 ngày, có trường hợp sau mổ 33 ngày. Bệnh nhân thường đau bụng, sốt, đái máu, đau mạng sườn, hoặc viêm phúc mạc, bạch cầu tăng. Điều trị chấn thương niệu quản cần có ý kiến của với các chuyên gia phẫu thuật tiết niệu, đa số trường hợp điều trị bằng kỹ thuật đặt stent (stenting technique) qua da hoặc qua soi bàng quang, mở bụng khi cần phải nối tận-tận hoặc cắm niệu quản vào bàng quang, nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể làm qua nội soi.
3.3.3.  Chấn thương đường tiêu hoá
- Chấn thương đường tiêu hoá là loại chấn thương nguy hiểm nhất có liên quan đến soi ổ bụng vì tỷ lệ tử vong cao 3,6%.
- Chấn thương có thể do chọc kim bơm hơi, chọc trocar, gỡ dính, phẫu tích, chấn thương gây vô mạch hoặc chấn thương do nhiệt.
- Chấn thương dạ dày: Thủng dạ dày chiếm tỷ lệ 1/3000 trường hợp. Nguy cơ thủng dạ dày: (1) Tiền sử phẫu thuật vùng thượng vị và gây mê khó khăn; (2) Dạ dày căng tụt thấp xuống tận rốn. Chấn thương do kim bơm hơi không gây chảy máu thì không cần điều trị, chấn thương do chọc trocar phải điều trị hoặc bằng nội soi hoặc mở bụng, phải hút và rửa ổ bụng thật sạch để lấy hết thức ăn và dịch dạ dày, sau mổ phải đặt thông dạ dày cho tới khi có nhu động ruột xuất hiện [8], [30], [39].
- Chấn thương ruột non: Kim bơm hơi và trocar chọc vào ruột non có thể khó chẩn đoán vì ruột non dài và lại nhu động nên khó quan sát. Hơn nữa, chấn thương do trocar có thể chọc xuyên qua ruột từ bên này sang bên kia nên càng khó quan sát khi nội soi. Nguy cơ chọc vào ruột non cao khi có dính nhiều ở thành bụng trước. Có thể dùng trocar ở hố chậu để quan sát vị trí trocar ở rốn, nếu không thấy dính ở thành bụng nhưng nghi ngờ chấn thương ruột thì phải khám xét cẩn thận thậm chí mở bụng thăm dò. Một lỗ thủng ruột non có đường kính > 5 mm, phải được khâu lại bằng hai lớp và thường được tiến hành bằng mở bụng hoặc đường rạch nhỏ ở vị trí rốn. Có thể khâu ruột non bằng nội soi nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm. Nếu vết thương vượt quá nửa đường kính của ruột non thì phải cắt đoạn ruột [8], [39], [51].
- Chấn thương đại tràng: Tai biến chọc trocar vào đại tràng chiếm 1/1000 trường hợp, nếu không được phát hiện sẽ nguy hiểm hơn so với chấn thương ruột non và dạ dày vì trong đại tràng có nhiều trực khuẩn đường ruột. Do đó nếu nghi ngờ chấn thương đại tràng, phải dùng kẹp không sang chấn kiểm tra thật kỹ hoặc tiến hành mở bụng để thăm dò. Điều trị chấn thương đại tràng tuỳ thuộc vào kích thước, vị trí, thời gian từ lúc chấn thương tới lúc chẩn đoán. Nếu chấn thương đại tràng không bị rách, không bị thủng thì chỉ cần rửa liên tục, dùng kháng sinh liều cao, phổ rộng và theo dõi, nếu thấy cần thiết thì mời hội chẩn phẫu thuật viên tiêu hoá. Trong trường hợp vết rách nhỏ, có thể khâu hai lớp. Khi chấn thương lớn và ruột chưa được làm sạch bằng hoá chất hoặc thuốc kháng sinh hoặc chấn thương liên quan tới mạc treo ruột thì nên mở thông đại tràng. Nếu nghi ngờ chấn thương vùng hậu môn và đại tràng xích-ma có thể đổ đầy nước muối sinh lý vào cùng đồ sau và tiến hành soi đại tràng xích ma hoặc bơm hơi vào trực tràng và quan sát các bóng hơi có thể phát hiện được tổn thương (nghiệm pháp ruột lốp xe) [39], [51], [58].
3.3.4.  Chảy máu trong mổ
- Chảy máu trong mổ là tai biến thường gặp của phẫu thuật nội soi. Nguyên nhân thường có liên quan tới phương pháp cầm máu hoặc tổn thương các mạch máu khi tiến hành phẫu tích, nhiều trường hợp khó cầm máu vì mức độ chảy máu hoặc vị trí chảy máu, do đó trong trường hợp chảy máu nhiều hoặc khó cầm máu thì phải chuyển mở bụng ngay, không nên cố gắng cầm máu qua nội soi sẽ nguy hiểm cho tính mạng người bệnh.
- Nếu cầm máu không tốt trong lúc mổ, có thể gây biến chứng chảy máu sau mổ, phải mổ lại hoặc tạo thành các khối máu tụ ở cùng đồ sau, trong trường hợp này phải mổ nội soi lại lấy hết máu cục, rửa bụng để chống nhiễm trùng và chống dính.
- Chấn thương vòi tử cung: Vòi tử cung có thể bị cắt đứt trong khi gỡ dính vùng tiểu khung hoặc do vòi tử cung bị chui vào trong trocar trên xương mu khi rút trocar ra. Nếu có viêm nhiễm ở tiểu khung thì để lại VTC không xử trí gì, nếu không có viêm nhiễm tiểu khung thì cầm máu và tạo hình vòi tử cung ngay [8].
3.3.5.  Thoát vị vị trí chọc trocar
- Trong một nghiên cứu trên 3500 trường hợp soi ổ bụng năm 1993, thấy tỷ lệ thoát vị qua lỗ chọc trocar là 0,17%. Với các lỗ chọc 10 mm hoặc lớn hơn nên khâu cân và da để tránh nguy cơ thoát vị sau này. Còn lỗ chọc trocar 5 mm thì không cần khâu, trừ khi chảy máu nhiều, mặc dù trong y văn cũng đã nói tới trường hợp thoát vị qua lỗ chọc trocar 5mm nhưng tỷ lệ rất thấp [26].
-  Một nghiên cứu với hơn 3200 phẫu thuật viên phụ khoa cho thấy 18% các trường hợp thoát vị xảy ra cho dù đã khâu cân và sự thoát vị có liên quan tới số lượng ca mổ hơn là kinh nghiệm của phẫu thuật viên [30], [49].
- Triệu chứng của thoát vị lỗ chọc trocar có thể kín đáo hoặc rõ ràng, nếu bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột thì phải đánh giá cẩn thận và nếu có biểu hiện hoại tử hoặc tổn thương mạch máu mạc treo thì phải cắt đoạn ruột và nối ruột.
3.3.6. Chấn thương thần kinh
- Đa số chấn thương thần kinh trong phẫu thuật nội soi là các tổn thương nhẹ hoặc đụng giập thần kinh và thường sẽ tự hồi phục sau 6 tuần.
- Chấn thương thần kinh đùi: Tổn thương thần kinh đùi xảy ra khi đặt bệnh nhân ở tư thế đùi quá dạng hoặc quá khép. Khi bệnh nhân nằm ở tư thế phụ khoa để phẫu thuật đường đường âm đạo hoặc phẫu thuật nội soi thì không được để đùi gấp quá 90 độ và không dạng quá 45 độ sẽ tránh được tai biến này. Nếu trong quá trình mổ, tư thế bệnh nhân thay đổi thì mối liên quan này vẫn phải giữ nguyên [30], [49].
- Chấn thương thần kinh bịt: Tổn thương thần kinh bịt thường có liên quan đến các chấn thương trực tiếp trong khi phẫu thuật vùng tiểu khung triệt để hoặc vét hạch, nhưng cũng có thể xuất hiện khi đùi bị gấp quá mức. Cơ chế khi gấp đùi quá mức có thể gây tổn thương thần kinh bịt là do vấn đề giải phẫu, thần kinh bịt rời khỏi lỗ bịt thì nằm trực tiếp trên xương cho nên khi gấp đùi quá mức có thể làm cho dây thần kinh biến dạng hoặc gập góc quá mức đặc biệt là khi cuộc mổ kéo dài. Bó mạch thần kinh bịt cũng có thể bị tổn thương trong khi nội soi phẫu tích vùng sau xương mu, đặc biệt trong khi phẫu thuật các khuyết tật ở thành trước âm đạo. Do đó các phẫu thuật viên khi mổ phải nắm chắc giải phẫu thần kinh bịt để tránh tai biến chấn thương thần kinh bịt [30], [49].
- Thần kinh vùng chậu bẹn hoặc chậu hạ vị có thể bị chấn thương do chọc trocar 2 bên hố chậu [49].
IV. ỨNG DỤNG CỦA NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG.
4.1.  Chẩn đoán chửa ngoài tử cung bằng soi ổ bụng
- Nhìn trực tiếp khối chửa ngoài tử cung (CNTC) bằng nội soi vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung. Nội soi có ưu điểm là vừa để chẩn đoán vừa để điều trị chửa ngoài tử cung. Ngoài ra nội soi còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (dính hoặc lạc nội mạc tử cung) cũng như đánh giá được tình trạng vòi tử cung bên đối diện. Tất cả các thông tin này rất có giá trị trong việc tư vấn và điều trị vô sinh sau này [23], [24], [49], [59], [62].
- Nội soi là phương pháp xâm lấn nên cũng có nguy cơ đối với bệnh nhân. Một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy, tỷ lệ tai biến của nội soi chẩn đoán là 2,7/1000 trường hợp trong khi tỷ lệ tai biến do mổ nội soi cắt vòi tử cung và bảo tồn vòi tử cung là 27/1000 trường hợp và 35,5/1000 trường hợp. Tai biến thường gặp là chấn thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng [60], [63], [74] .
- Những tiến bộ gần đây trong việc ứng dụng phương pháp nội soi vi phẫu (microlaparoscopy) với các ống soi và dụng cụ nội soi có đường kính nhỏ hơn, có thể giúp nội soi chẩn đoán và can thiệp không cần tiến hành trong phòng mổ. Một số tác giả cho rằng nội soi vi phẫu có thể tiến hành mà không cần phòng mổ và có thể sử dụng gây tê tại chỗ thay vì gây mê toàn thân. Tuy nhiên phương pháp này cũng chỉ mới bước đầu nên cần tiến hành nghiên cứu thêm [13], [28], [30].
- H×nh ¶nh CNTC qua soi ổ bụng (SOB) lµ mét khèi tÝm, sÉm mµu lµm c¨ng phång VTC và nhiu mch máu, trông gièng nh­ mét khóc xóc xÝch, kÝch th­íc phô thuéc vµo tõng tr­êng hîp. Th«ng th­êng rÊt dÔ dµng nhËn ra khèi thai, nh­ng nÕu SOB qu¸ sím, khi khèi thai cßn qu¸ bÐ hoÆc ng­êi kh«ng cã kinh nghiÖm, sÏ bá sãt khèi CNTC. Tỷ lệ nội soi chẩn đoán chửa ngoài tử cung có tỷ lệ dương tính giả là 5% và âm tính giả là 3%. Hiện nay hầu như không còn tỷ lệ dương tính giả hay âm tính giả khi chẩn đoán CNTC nếu SOB được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm [3], [42], [59] .
- Theo nghiªn cøu cña V­¬ng TiÕn Hoµ [3] n¨m 2002 t¹i ViÖt Nam có thể áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp với xét nghiệm βhCG để chỉ định soi ổ bụng chẩn đoán sớm CNTC theo phác đồ sau đây:
+  Nh÷ng tr­êng hîp l©m sµng nghi ngê CNTC, nång ®é bhCG huyÕt thanh ³ 700 mUI/ml, siªu ©m ®Çu dß ©m ®¹o kh«ng thÊy tói thai trong tö cung, cã khèi biÖt lËp víi buång trøng nªn nghÜ ®Õn CNTC vµ nªn  SOB ®Ó chÈn ®o¸n sím CNTC.
+ nång ®é bhCG huyÕt thanh ³ 700 mUI/ml, siªu ©m ®Çu dß ©m ®¹o thÊy tói thai mÐo mã trong tö cung, phÇn phô kh«ng cã khèi cã thÓ lµ thai trong tö cung ®· hỏng hoÆc s¶y thai kh«ng hoµn toµn.
+ NÕu nång ®é bhCG huyÕt thanh < 700 mUI/ml, siªu ©m ®Çu dß ©m ®¹o kh«ng thÊy tói thai trong tö cung, phÇn phô cã khèi ®Æc hiÖu, l©m sµng nghi ngê nhiÒu ®Õn CNTC nªn soi æ bông.
+ NÕu nång ®é bhCG huyÕt thanh < 700 mUI/ml, siªu ©m ®Çu dß ©m ®¹o kh«ng thÊy tói thai trong tö cung, phÇn phô kh«ng cã khèi: Ph¶i ®Þnh l­îng l¹i bhCG sau 48 giê vµ siªu ©m l¹i.
4.2. Ứng dụng nội soi trong điều trị chửa ngoài tử cung
4.2.1. Bảo tồn vòi tử cung qua nội soi .
- Chỉ định điều trị bảo tồn
* Bảng các yếu tố nguy cơ theo Bruhat [21] :

STT
Yếu tố nguy cơ
Số điểm
1
Tiền sử chửa ngoài tử cung
2
2
Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm
1
3
Tiền sử gỡ dính qua nội soi
1
4
Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung
2
5
Chỉ có 1 vòi tử cung
2
6
Tiền sử viêm vòi tử cung
1
7
Có dính cùng bên
1
8
Có dính bên đối diện
1


* Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:
+ Từ 0-3 điểm :  Nội soi bảo tồn vòi tử cung
+  4  điểm        :  Nội soi cắt vòi tử cung
+  ≥ 5 điểm      :  Nội soi cắt vòi tử cung và triệt sản bên đối diện.
- Chống chỉ định điều trị bảo tồn vòi tử cung
* Chống chỉ định tuyệt đối
+ Chống chỉ định của gây mê - hồi sức.
+ Choáng
+ Kích thước khối chửa > 6 cm
+ Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mIU/ml
+ Huyết tụ thành nang
* Chống chỉ định tương đối
 + Dấu hiệu mất máu cấp
 + Béo phì
 + Dính nhiều vùng tiểu khung
 + Kích thước khối chửa > 4 cm
+ Chửa đoạn kẽ
- Một số nghiên cứu về điều trị bảo tồn
+ Năm 1973 Stromme báo cáo kinh nghiệm phẫu thuật trên 36 trường hợp chửa VTC chưa vỡ, 21 trường hợp được điều trị bảo tồn bằng phương pháp mở thông VTC; 5 trường hợp bắt buộc phải bảo tồn VTC vì chỉ còn một VTC. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 13,5% không cao hơn so với phương pháp điều trị triệt để cùng thời gian đó. Kể từ khi có báo cáo này, các thầy thuốc phụ khoa đã đạt được nhiều thành công trong điều trị phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung [44], [49], [59] .
+ Nghiên cứu của Yao và Tulandi [74] trong số 1514 trường hợp muốn có thai sau khi điều trị mở thông bảo tồn VTC có 61,2% các trường hợp có thai trong tử cung và 15,5% các trường hợp bị chửa ngoài tử cung nhắc lại. Ngược lại, trong số 3584 trường hợp muốn có thai sau điều trị cắt vòi tử cung tỷ lệ có thai trong tử cung là 38,1% và tỷ lệ chửa ngoài tử cung  nhắc lại là 9,8%.
+ Nghiên cứu của Silva [68] và cộng sự báo cáo 1 nghiên cứu thuần tập cho thấy tỷ lệ có thai trong tử cung là 60,0% và 53,8%; tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 18,3% và 7,7% ở nhóm bảo tồn và nhóm điều trị triệt để cắt VTC.
+ Nhược điểm lớn nhất của các nghiên cứu trên là không mô tả được tình trạng vòi tử cung  bên đối diện. Langer và cộng sự đã khắc phục bằng cách mô tả 30 trường hợp phẫu thuật mở thông VTC bảo tồn. Nếu vòi tử cung bên đối diện bình thường thì 80% có thai bình thường. Nếu vòi tử cung  bên đối diện tổn thương hoặc dính quanh vòi thì chỉ có 11(55%) bệnh nhân có thai bình thường [70], [72].
+ Trong số các nghiên cứu bảo tồn bằng phương pháp mở thông trên bệnh nhân chỉ còn 1 vòi tử cung thì tỷ lệ có thai trong tử cung là 50% nhưng tỷ lệ chửa ngoài tử cung  nhắc lại là 20% cao hơn so với trường hợp có 2 vòi tử cung. Tuy nhiên hạn chế của các nghiên cứu này là số lượng bệnh nhân còn hạn chế nên cũng chỉ  đưa ra thông tin mà  thôi [24], [31], [33].
+ Mét nghiªn cøu phân tích gộp (meta-analysis) cña Michael J. Heard vµ John E. Buster [25] trªn 32 nghiªn cøu ®­îc thùc hiÖn tõ n¨m 1980 - 1997 víi tæng sè 1614 bÖnh nh©n chöa ngoµi tö cung ch­a vì ®­îc ®iÒu trÞ b»ng néi soi b¶o tån, tû lÖ thµnh c«ng lµ 93,4% (kh«ng tÝnh nh÷ng tr­êng hîp cã ®iÒu trÞ kÕt hîp sau mæ), th«ng vßi tö cung qua chôp tö cung - vßi tö cung vµ qua néi soi lµ 77,8%, cã thai trong tö cung lµ 56,6% vµ chöa ngoµi tö cung nh¾c l¹i lµ 13,4%.
+ Nói chung mở thông VTC bảo tồn là phương pháp điều trị được ưa chuộng đối với những người bệnh muốn có con và để có kết quả tốt vòi tử cung phải chưa vỡ [34], [36], [47].
+ Năm 2003, Đoàn BÝch Ngäc [5] vµ céng sù nghiªn cøu t¹i H¶i Phßng víi 326 tr­êng hîp chöa ngoµi tö cung ®­îc ®iÒu trÞ néi soi, trong sè ®ã cã 72 tr­êng hîp ®­îc ®iÒu trÞ b¶o tån chiÕm 16,25%. Cã 19 tr­êng hîp thÊt b¹i v× khi b¶o tån bÞ ch¶y m¸u nhiÒu kh«ng cÇm ®­îc ph¶i c¾t vßi tö cung ®Ó cÇm m¸u, cßn l¹i 53 tr­êng hîp thµnh c«ng chiÕm 73,68%. Trong sè 23 tr­êng hîp ®­îc theo dâi sau mæ th× 19 tr­êng hîp  chôp tö cung - vßi tö cung th«ng chiÕm tû lÖ 82,60%. Theo t¸c gi¶ néi soi lµ ph­¬ng ph¸p chÈn ®o¸n sím vµ ch¾c ch¾n chöa ngoµi tö cung, vÕt mæ thµnh bông nhá kh«ng ®Ó l¹i sÑo, sù phôc håi søc khoÎ nhanh chãng, Ýt dïng thuèc, Ýt ®au ®ín. Thêi gian n»m viÖn ng¾n, tiÕt kiÖm ®­îc tiÒn b¹c cho ng­êi bÖnh vµ x· héi. Tuy nhiªn phÉu thuËt néi soi ®ßi hái trang thiÕt bÞ ®¾t tiÒn vµ ph¶i ®µo t¹o c¸c phÉu thuËt viªn vµ ng­êi phôc vô cã tr×nh ®é còng nh­ kinh nghiÖm nªn khã thùc hiÖn ë c¬ së y tÕ kh«ng cã ®iÒu kiÖn. §ång thêi néi soi cã nh÷ng chèng chØ ®Þnh vÒ g©y mª håi søc lµ ®iÒu kh«ng thÓ kh¾c phôc ®­îc  nªn néi soi kh«ng thÓ thay thÕ hoµn toµn phÉu thuËt më bông [5].
+ N¨m 2004, NguyÔn V¨n Hµ [4] nghiªn cøu t¹i bÖnh viÖn Phô s¶n Trung ­¬ng 100 tr­êng hîp nghi chöa ngoµi tö cung ®­îc néi soi chÈn ®o¸n cã 90 tr­êng hîp lµ chöa ngoµi tö cung, trong ®ã c¾t bá khèi chöa lµ 73 tr­êng hîp chiÕm 81,11%. Lý do ph¶i c¾t bá khèi chöa lµ bÖnh lý vßi tö cung, viªm dÝnh vïng tiÓu khung vµ sè con cña bÖnh nh©n. Cã 14 tr­êng hîp  ®­îc b¶o tån vßi tö cung khi khèi chöa ch­a vì vµ  kÝch th­íc khèi chöa tõ 1-3cm. C¶ 14 tr­êng hîp ®Òu thµnh c«ng. T¸c gi¶ kh«ng gÆp tai biÕn nµo trong sè 100 tr­êng hîp nghiªn cøu.
- Các quan điểm về việc cắt hay bảo tồn vòi tử cung
+  Chẩn đoán chửa ngoài tử cung trước khi vỡ cho phép điều trị bảo tồn vòi tử cung (VTC). Tuy nhiên, việc bảo tồn VTC cần phải cân nhắc vì việc bảo tồn làm tăng nguy cơ CNTC nhắc lại [52], [53], [55].
+ Ngoài ra, việc cắt VTC không làm thay đổi kết quả sinh sản khi: (1) Vòi tử cung bên đối diện bình thường, (2) Bệnh nhân trẻ < 30 tuổi, (3) Không có tiền sử vô sinh. Ở những bệnh nhân này kết quả có thai trong tử cung đạt gần 70% sau 2 năm [63], [65], [69].
+ Khi vòi tử cung bên đối diện bình thường, việc cắt vòi tử cung có khối chửa không làm thay đổi kết quả sinh sản, theo Fernandez và cộng sự [35], [41] nghiên cứu 340 trường hợp cắt vòi tử cung vì chửa ngoài tử cung, sau thời gian theo dõi trung bình 72 tháng thấy tỷ lệ có thai trong tử cung là 82,1% ở người < 30 tuổi không có tiền sử bệnh lý vòi tử cung, tỷ lệ này cũng tương tự ở nhóm điều trị bảo tồn, Mol và cộng sự nghiên cứu 135 trường hợp, trong đó 56 trường hợp bảo tồn và 79 trường hợp cắt vòi tử cung thấy không có sự khác nhau về tỷ lệ có thai trong tử cung ở hai nhóm [48], [72].
+ Điều trị bảo tồn làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung nhắc lại khi so sánh với cắt vòi tử cung: (1) Vòi tử cung có khối chửa thường có sự thay đổi về cấu trúc và chức năng như tồn tại các ổ nguyên bào nuôi thay đổi, túi thừa hoặc thay đổi sau viêm và những bất thường này có thể tồn tại sau khi điều trị bảo tồn; (2) Ngoài ra, sự làm tổ của nguyên bào nuôi vào thành vòi tử cung có thể làm suy yếu chức năng bằng cách hoặc do thay đổi các tế bào lông chuyển của biểu mổ hoặc xáo trộn kiến trúc của cơ thành vòi tử cung do phản ứng viêm tăng nguy cơ tái phát chửa ngoài tử cung [58], [64], [67].
+ Chức năng VTC phụ thuộc vào mức độ thâm nhập của nguyên bào nuôi vào thành VTC. Để đánh giá mức độ thâm nhập của nguyên bào nuôi vào thành VTC, có thể dựa vào nồng độ βhCG [72]. Nếu βhCG > 5990 mUI/ml, nguy cơ thâm nhiễm hoàn toàn vào thành vòi tử cung cao gấp 13,9 lần, ngoài ra, nồng độ βhCG càng cao, nguy cơ phá huỷ thành VTC càng lớn [61]; [71]; [72]; [6]; [7]; [45]; [47].
+ Cắt vòi tử cung nên cân nhắc trong những tình huống: (1) Chảy máu không khống chế được; (2) Tổn thương vòi tử cung nhiều; (3) Chửa ngoài tử cung nhắc lại trên cùng một vòi tử cung; (4) Khi người phụ nữ có nhu cầu triệt sản [44], [49], [51].
+ Nếu sau mổ bảo tồn 18 tháng mà không có thai tự nhiên thì nên tiến hành làm thụ tinh ống nghiệm. Lời khuyên này dựa trên 1 nghiên cứu cho thấy 93% các trường hợp có thai tự nhiên sau mổ cắt vòi tử cung xảy ra trong vòng 18 tháng đầu. Tuy nhiên, những hướng dẫn này có thể gây tranh luận vì chúng không dựa vào các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để so sánh giữa cắt và bảo tồn vòi tử cung. Hơn nữa các kết quả nghiên cứu trước đây so với hiện nay có thể khác nhau vì ngày nay kinh nghiệm và các trang thiết bị dụng cụ đã thay đổi rất nhiều cho nên cũng thay đổi về điều trị bằng nội soi và kết quả sinh sản sau mổ [37], [48], [74].
- Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ bảo tồn vòi tử cung
* Định nghĩa: Tồn tại nguyên bào nuôi là hiện tượng không lấy hết các mô của rau thai sau lần điều trị chửa ngoài tử cung đầu tiên và cần phải điều trị thêm.
* Chẩn đoán:
+ Dựa vào lâm sàng thấy đau bụng ngày càng tăng hoặc có bằng chứng của chảy máu trong.
+ Dựa vào xét nghiệm βhCG hàng loạt thấy tăng hoặc không giảm sau mổ.
* Hậu quả:
+ Chưa có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nào so sánh giữa cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi tử cung trong điều trị chửa ngoài tử cung.
+ Các nghiên cứu không ngẫu nhiên so sánh kết quả sinh sản sau mổ bảo tồn vòi tử cung và cắt vòi tử cung cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ có thai trong tử cung giữa 2 nhóm. Hơn nữa 2 nghiên cứu phân tích - tổng hợp kết luận tỷ lệ có thai trong tử cung sau mổ bảo tồn vòi tử cung là 46% và 53% so với 44% và 49,1% sau mổ cắt vòi tử cung. Ngoài ra tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 14,8% sau mổ bảo tồn vòi tử cung và 9,9% sau cắt vòi tử cung [9], [10], [29], [37] .
          + Mặc dù sau mổ nồng độ βhCG có thể giảm nhưng sau đó tăng chậm, cuối cùng là biểu hiện lâm sàng. Vì lý do này, các tác giả khuyên nên theo dõi βhCG hàng tuần sau khi mở thông vòi tử cung. Yao và Tulandi [74] báo cáo tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ nội soi là 8,3% và sau mở bụng là 3,9%. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ nội soi rất thay đổi từ 3,5%-20%. Theo Poul và cộng sự, tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn là 3,5% [57].
           + Theo Spandorfer và cộng sự [74]: (1) Nếu sau mổ 1 ngày nồng độ βhCG giảm xuống dưới 50% có thể tiên đoán chửa ngoài tử cung tồn tại (persisitent ectopic pregnancy); (2) Nếu sau mổ 1 ngày βhCG giảm > 50% thì 85% khả năng sẽ không xảy ra chửa ngoài tử cung tồn tại. Có thể điều trị chửa ngoài tử cung tồn tại bằng 2 cách là mổ lại hoặc điều trị nội khoa. Có thể chờ đợi thêm mà không cần điều trị khi bệnh nhân không có triệu chứng và βhCG không tăng nhanh, MTX đặc biệt hiệu quả trong trường hợp nội soi mở thông bảo tồn [41], [52], [68].
* Yếu tố nguy cơ [59], [74]:
v    Khối chửa nhỏ < 2 cm.
v    Tuổi thai lúc mổ < 7 tuần.
v    βhCG trước mổ > 3000 mIU/ml.
v    Vị trí mở thông vòi tử cung xa vị trí làm tổ của thai.
v    Dùng phương pháp ép khối chửa để gây sẩy qua loa vòi tử cung.
* Dự phòng: Trong những trường hợp nguy cơ tồn tại nguyên bào nuôi cao có thể áp dụng 2 cách dự phòng  sau đây.
+  MTX toàn thân: Theo Graczykowski và Mishell tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại giảm xuống còn 1,9% khi dùng MTX dự phòng so với tỷ lệ 14,5% ở nhóm chứng, có thể dùng liều MTX (1 mg/kg) hoặc liều MTX 50mg/m da liều duy nhất, tỷ lệ thành công là  95%, tuy nhiên phương pháp này làm giảm tỷ lệ có thai sau mổ (tỷ lệ có thai sau mổ ở nhóm tồn tại nguyên bào nuôi là 59%) [37].
+ MTX tại chỗ: Một nghiên cứu được thực hiện trong thời gian 1996-2006 trên 41 trường hợp được tiêm MTX vào vòi tử cung (intratubal injection) ngay sau mở vòi tử cung bằng nội soi, nhóm chứng gồm 40 trường hợp không dùng MTX, trong nhóm không dùng MTX, có 7 trường hợp (17%) tồn tại nguyên bào nuôi, ngược lại nhóm dùng MTX không có trường hợp nào tồn tại nguyên bào nuôi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Qua nghiên cứu các tác giả kết luận: Liều đơn MTX tại chỗ an toàn, hiệu quả để dự phòng tồn tại nguyên bào nuôi [35], [46], [49].
4.2.2. Tiêm MTX vào khối chửa dưới nội soi
- Chỉ định: (1) Khi có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi; (2) Khi phẫu thuật nội soi khó khăn.
- Cách tiến hành: (1) Đưa một kim chọc tuỷ sống cỡ 19 qua thành bụng vào khối chửa dưới sự giám sát của nội soi; (2) Tiêm 2-5 ml dung dịch chứa 10 - 40 mg MTX vào khối chửa. Nguy cơ của việc tiêm MTX vào khối chửa là vỡ vòi tử cung ngay sau tiêm hoặc sau đó do làm tăng áp lực bên trong lòng vòi tử cung
 - Chống chỉ định:  Khối chửa bị vỡ.
4.2.3. Cắt một phần vòi tử cung qua nội soi
- Cắt đoạn VTC chứa túi thai là 1 phương pháp được lựa chọn hơn phương pháp mở thông vòi tử cung trong những trường hợp chửa đoạn eo hoặc vỡ vòi tử cung hoặc việc cầm máu khó khăn.
- Để hạn chế chảy máu thì hai đầu của đoạn vòi tử cung chứa khối chửa được kẹp lại rồi đốt điện bề mặt từ bờ mạc treo vòi tử cung tới bờ tự do của đoạn VTC chứa khối chửa sau đó cắt bằng kéo nội soi hoặc laser.
- Đoạn mạc treo VTC dưới khối chửa được đốt điện cầm máu nhưng chú ý các nhánh nối hình vòng cung giữa các mạch máu của buồng trứng và của tử cung. Sau khi đốt cầm máu phần mạc treo được cắt bỏ.
4.2.4. Cắt vòi tử cung triệt để qua nội soi  
- Đánh giá ổ bụng và tiểu khung: Hút hết máu, rửa ổ bụng, đánh giá toàn bộ ổ bụng và tiểu khung đặc biệt là vị trí, tình trạng khối chửa và vòi tử cung bên đối diện.
- Cắt vòi tử cung: (1) Cắt vòi tử cung được tiến hành từ phần eo đến phần loa hoặc ngược lại; (2) Dùng 1 kẹp cùng bên khối chửa kẹp cố định vòi tử cung chỗ tiếp giáp giữa eo và bóng để bộc lộ đoạn eo; (3) Đưa dao điện 2 cực vào trocar bên đối diện với khối chửa, cầm máu từ eo vòi tử cung, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo hoặc dao điện 1 cực dọc theo bờ mạc treo vòi tử cung về phía loa, cần chú ý nhánh nối giữa động mạch buồng trứng và động mạch tử cung. Có thể dùng chỉ Endo clip hoặc khâu để tránh chảy máu.
- Lấy bệnh phẩm: Phần vòi tử cung cắt bỏ được cho vào túi nội soi sau đó lấy ra ngoài qua thành bụng, có thể lấy từng phần qua trocar to nhưng không nên vì đề phòng sót nguyên bào nuôi trong ổ bụng sẽ dẫn đến biến chứng nguyên bào nuôi tồn tại sau mổ.
- Rửa ổ bụng và kiểm tra lần cuối
- Một số khó khăn thường gặp khi mổ
+ Khối máu tụ ở vòi tử cung lớn: Gây khó khăn cho việc cắt bỏ VTC, trường hợp này nên mở vòi tử cung để giảm thể tích của vòi tử cung sau đó mới cắt bỏ VTC thì sẽ dễ dàng hơn.
+ Dính vòi tử cung với buồng trứng: Nếu dính nhiều không thể gỡ dính được phải cắt bỏ cả buồng trứng.
4.3. Tai biến và biến chứng của nội soi điều trị chửa ngoài tử cung
-  Tai biến của phẫu thuật nội soi nói chung: Ngoài các tai biến của nội soi chẩn đoán còn gặp thêm các tai biến do thao tác bên trong ổ bụng như cắt, gỡ dính, đốt cầm máu…bao gồm các tai biến như [8], [49]:
+ Vết thương ruột
+ Tổn thương hệ tiết niệu
+ Tổn thương vòi tử cung
+ Bỏng do điện
+ Chảy máu trong mổ
- Tai biến của nội soi điều trị chửa ngoài tử cung: Ngoài các tai biến, biến chứng chung của soi ổ bụng can thiệp, soi ổ bụng điều trị chửa ngoài tử cung có một số tai biến đặc trưng như:
* Điều trị bảo tồn VTC
+ Chảy máu: Chủ yếu là chảy máu ở diện rau bám trong mổ và sau mổ dẫn tới phải cắt vòi tử cung
+ Chấn thường vòi tử cung: Thường do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm 
+ Nguyên bào nuôi tồn tại
*  Điều trị triệt để cắt VTC
+ Chảy máu: Trong lúc gỡ dính, cầm máu không tốt, tổn thương mạc treo vòi tử cung, các nhánh nối giữa động mạch buồng trứng và động mạch tử cung
+ Chấn thương các cơ quan khác: Do khối chửa dính với ruột, thành chậu hông
+ Tổn thương ruột: Do dính nhiều và chảy máu nhiều
+ Cắt bỏ buồng trứng: Do dính và cầm máu vội vàng trong lúc mổ nên cắt nhầm buồng trứng
+ Tồn tại nguyên bào nuôi: Do lấy bệnh phẩm không hết để các nguyên bào nuôi rơi vào trong bụng và tiếp tục phát triển
4.4. Ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung không phải ở vòi tử cung
4.4.1. Chửa buồng trứng
- Là sự làm tổ của trứng thụ tinh tại buồng trứng. Có 2 loại chửa buồng trứng: (1) Chửa buồng trứng nguyên phát khi trứng thụ tinh trong khi còn nằm trong nang noãn hoặc noãn được thụ tinh ngoài vòi tử cung rồi làm tổ tại buồng trứng; (2) Chửa buồng trứng thứ phát khi trứng được thụ tinh trong vòi tử cung và quay ngược lại làm tổ ở buồng trứng [49], [54].
- Chửa buồng trứng chiếm 0,2% các trường hợp CNTC, mối liên quan giữa chửa buồng trứng và dụng cụ tử cung vẫn còn tranh luận. Nguồn cung cấp máu cho buồng trứng rồi rào nên khi vỡ sẽ rất nguy hiểm. Chửa buồng trứng thường gây sảy vào ổ bụng trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, một số ít trường hợp có thể phát triển đến đủ tháng [49], [54].
- Chẩn đoán: Biểu hiện lâm sàng giống chửa vòi tử cung và thường được chẩn đoán hồi cứu sau phẫu thuật, các tiêu chuẩn chẩn đoán hồi cứu: (1) Vòi tử cung bình thường và tách biệt với buồng trứng; (2)  Trên mô bệnh học nếu chửa nguyên phát thấy rõ mô buồng trứng đặc biệt là tuyến vàng ở vách của túi thai, nếu chửa thứ phát thấy vòi tử cung và buồng trứng dính với nhau đôi khi dính với các tổ chức hoặc các tạng xung [49], [54].
- Điều trị: Nếu chẩn đoán sớm sẽ mổ nội soi cắt góc buồng trứng nhưng chẩn đoán muộn phải mở bụng [49], [54].
4.4.2. Chửa sừng tử cung (chửa kẽ)
- Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạn vòi tử cung nằm trong thành tử cung, đây là vùng được cung cấp nhiều máu nên khi vỡ rất nguy hiểm, chửa kẽ chiếm 2 - 4% các trường hợp chửa ở VTC, tử vong do chửa kẽ là 2 - 2,5%; khoảng 20% trường hợp chửa kẽ, khối chửa tiến triển trên 12 tuần; 37,5% chửa kẽ có tiền sử cắt VTC cùng bên [49], [53].
Siêu âm là phương tiện có giá trị chẩn đoán chửa kẽ. Soi ổ bụng vừa có tác dụng chẩn đoán xác định loại trừ rau đâm xuyên vừa để phân biệt với chửa kẽ.
- Điều trị
+ Phẫu thuật: (1) Mở bụng cắt góc tử cung ; (2) Mở bụng cắt tử cung; (3) Soi ổ bụng cắt góc tử cung; (4) Soi buồng tử cung mở góc tử cung đơn thuần hoặc dưới siêu âm; (5) Soi ổ bụng cắt tử cung [49], [53]. 
+ Nội khoa: (1) MTX toàn thân (đơn liều hoặc đa liều) hay tại chỗ dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc soi ổ bụng. Tỷ lệ thành công chung từ 67% -100%, trong đó tỷ lệ thành công của MTX toàn thân là 80 - 91% và tại chỗ là 91%; (2) kaliclorua tiêm tại chỗ [49], [53].
4.4.3. Chửa vết mổ tử cung
- Chửa vết mổ là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở thành tử cung có liên quan tới sẹo mổ (Cheng 2003). Khoảng 72% chửa vết mổ có tiền sử mổ nhiều lần (Jurkovic 2003). Có 2 loại chửa vết mổ: Một loại khối chửa phát triển về phía eo-cổ tử cung hoặc về phía buồng tử cung và thai có thể phát triển đến đủ tháng; loại kia khối chửa  phát triển về phía sẹo mổ dẫn đến chảy máu trong quý một của thai kỳ [17], [49].
- Chẩn đoán
+ Chửa vết mổ thường được chẩn đoán muộn khi có dấu hiệu vỡ tử cung và mất máu đe doạ tính mạng người bệnh vì các triệu chứng lâm sàng không điển hình (Seow et al., 2000, 2004; Weimin and Wenqing, 2002; Yang and Jeng, 2003; Maymon et al, 2004).        
+ Các tiêu chuẩn trên siêu âm (theo Vial 2000): (1) Buồng tử cung rỗng, (2) Buồng cổ tử cung rỗng, (3) Túi thai nằm ở đoạn eo thành trước tử cung với lớp cơ giữa túi thai và bàng quang giảm kích thước và (4) Trên đường cắt đứng dọc tử cung  hướng đầu dò vào túi thai thấy thành trước tử cung không liên tục [17], [49].
+ Các thăm dò khác giúp chẩn đoán: (1) Doppler thấy tăng dòng chảy xung quanh nguyên bào nuôi đồng thời cũng có thể  phân biệt được chửa vết mổ thai sống với chửa trong tử cung thai chết (Jurkovic 2003); (2) Cộng hưởng từ có thể thấy rõ vị trí túi thai ấn vào bề mặt ống cổ tử cung (Weimin và Wenquing 2002); (3) Soi bàng quang loại trừ nguyên bào nuôi đâm xuyên qua thành bàng quang; (4) Soi buồng tử cung hoặc soi ổ bụng (Lee 1999, Seow 2000).
+ Chẩn đoán phân biệt biệt với làm tổ ở eo-ống cổ tử cung và sẩy thai tự nhiên tiến triển (Fylstra 2002).
- Điều trị
+ Điều trị nội: (1) MTX toàn thân hoặc tại chỗ hoặc kết hợp cả hai. Do xung quanh túi thai là tổ chức sẹo xơ chứ không phải là tổ chức liên kết giàu mạch máu nên đường tại chỗ cho kết quả tốt hơn đường toàn thân, ngoài ra việc chọc hút túi thai qua đường tại chỗ cũng quan trọng; (2) Tiêm kaliclorua trực tiếp vào ngực thai và MTX tiêm vào túi thai và cơ xung quanh; (3) Tiêm kaliclorua đơn thuần; (4) Tiêm đường ưu trương vào túi thai sau khi dùng MTX toàn thân; (5) Để tránh nguy cơ  vỡ tử cung, một số tác giả còn  kết hợp làm tắc động mạch tử cung hai bên hoặc tiêm vasopressin vào trong ống cổ tử cung [17], [49].
+ Điều trị phẫu thuật: (1) Soi buồng tử cung kết hợp với hút thai qua soi ổ bụng; (2) Mở bụng lấy khối chửa cắt lọc vết mổ bảo tồn tử cung; (3) Hút thai dưới siêu âm.
4.4.4. Thai trong tử cung kèm chửa ngoài tử cung(Heterotopic pregnancy)
- Là vừa có thai trong tử cung vừa có CNTC, chiếm tỷ lệ là 1/30,000 thai nghén và chiếm 0,75 - 1,5% thai nghén trong trường hợp ứng dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Dùng các thuốc kích thích phóng noãn làm tăng tỷ lệ đa thai và tăng tỷ lệ vừa có thai trong tử cung vừa có CNTC [39].
- Chẩn đoán: Đau bụng, sờ thấy khối phần phụ, kích thích phúc mạc và tử cung to, ngoài ra trong lúc nội soi hoặc mở bụng có thể thấy 2 hoàng thể, máu trong bụng, tử cung to. Theo Schenker và Rojansky, gần một nửa các trường hợp thai bị vỡ và xuất huyết vào thời điểm chẩn đoán ra bệnh. Xét nghiệm βhCG và siêu âm đường âm đạo không có giá trị trong việc chẩn đoán sớm  [25], [30].
4.4.5. Chửa trong dây chằng rộng
- Là sự làm tổ của trứng thụ tinh giữa hai lá của dây chằng rộng, vị trí này rất hiếm gặp, có 2 giả thuyết giải thích tình trạng này: Sự làm tổ nguyên phát trong dây chằng rộng và làm tổ thứ phát sau sự làm tổ nguyên phát ở bất kể vị trí nào. Đa số chửa trong dây chằng rộng là kết quả của sự làm tổ thứ phát sau khi khối chửa nguyên phát ở vòi tử cung  vỡ vào nền dây chằng rộng [25], [30].
- Thường chỉ chẩn đoán được sau khi mổ, chửa trong dây chằng rộng có thể phát triển lớn lên [30].
- Điều trị chửa trong dây chằn rộng là phẫu thuật để lấy thai và rau, tuỳ thuộc vào tuổi thai lúc chẩn đoán có thể điều trị bằng phẫu thuật nội, MTX không được khuyến cáo điều trị chửa trong dây chằng rộng [25], [30], [39].
4.4.6. Chửa ngoài tử cung kết hợp
- Các vị trí chửa ngoài tử cung kết hợp khác: (1) Chửa ống cổ tử cung - thai trong tử cung; (2) Chửa buồng trứng - thai trong tử cung; (3) Chửa ổ bụng - thai trong tử cung và (4) Chửa kẽ - thai trong tử cung [14].
- Điều trị: (1) Nội soi là phương pháp điều trị hợp lý nhất, Louis-Sylvestre và cộng sự báo cáo 13 trường hợp soi ổ bụng, trong đó 10 trường hợp cắt vòi tử cung và 3 trường hợp bảo tồn vòi tử cung, kết quả 60% số trường hợp có kết quả tốt; (2) Mở bụng trong trường hợp huyết động không ổn định hoặc chửa kẽ-thai trong tử cung; (3) Tiêm kaliclorua vào túi thai ngoài tử cung. Chống chỉ định dùng MTX khi có thai trong tử cung sống. Rất hiếm trường hợp chửa trong bụng và thai trong tử cung cùng phát triển đến đủ tháng. Trong y văn, Reece và cộng sự báo cáo 13 trường hợp cả hai thai phát triển đến đủ tháng và cả hai thai đẻ ra đều sống [13], [16], [28].











KẾT LUẬN
v    Nội soi đã được sử dụng từ lâu, ngày càng được hoàn thiện và ứng dụng rộng rãi, đến nay, nội soi có thể áp dụng hầu hết trong các lĩnh vực của phụ khoa, so với mở bụng, mổ nội soi có rất nhiều ưu điểm như tốn ít thuốc hơn, mất máu ít hơn, thời gian mổ ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, thời gian phục hồi sức khoẻ cũng nhanh hơn và chi phí cũng ít hơn.
v    Có thể nói, hầu hết các phẫu thuật phụ khoa trước đây được tiến hành qua đường mở bụng hoặc qua đường âm đạo đều có thể áp dụng được bằng phẫu thuật nội soi. Nội soi chẩn đoán giúp chúng ta phát hiện được các nguyên nhân gây đau bụng hoặc đau tiểu khung cấp tính đồng thời xác định được nguyên nhân của các tình trạng không cấp tính như vô sinh, lạc nội mạc tử cung, đau tiểu khung mãn tính…
v    Việc ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung thực sự đã mang lại nhiều lợi ích. Nội soi không những giúp chúng ta chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung mà còn giúp chúng ta can thiệp kịp thời chửa ngoài tử cung. Khi CNTC được chẩn đoán sớm, chúng ta có cơ hội điều trị bảo tồn cho người bệnh như điều trị nội khoa, điều trị bằng phương pháp theo dõi và đặc biệt là nội soi bảo tồn vòi tử cung. Việc bảo tồn vòi tử cung có thể làm tăng khả năng có thai trong tương lai cho người bệnh, nhất là những trường hợp chỉ có 1 vòi tử cung.
v    Ngày nay, hầu hết các trường hợp chửa ngoài tử cung đều có thể được điều trị bằng phẫu thuật nội soi, nhưng có một số trường hợp cần cân nhắc đó là: bệnh nhân có choáng, các chống chỉ định chung của gây mê hồi sức, các trường hợp dính nhiều vùng tiểu khung…Tuy nhiên, với sự tiến bộ của khoa học thì các chống chỉ định ngày càng giảm đi.