Giai phẫu và chửa ngoài tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở bất kể vị trí nào bên ngoài buồng tử cung. Tại các nước phát triển, tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ 0,5% - 1,52%, tại Việt Nam, tỷ lệ chửa ngoài tử cung là 0,25- 0,33% [5], [7], [9]. Tính chung trên toàn thế giới, tỷ lệ chửa ngoài tử cung ngày nay khoảng 2% các trường hợp mang thai. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung ngày càng tăng. Khoảng 95% các trường hợp CNTC xảy ra tại vòi tử cung, còn lại 5% xảy ra ở các vị trí khác không phải vòi tử cung [5], [7], [22]. Hiện nay có 2 nhóm nguyên nhân gây CNTC.

* Nguyên nhân cơ học

- Tổn thương vòi tử cung do viêm nhiễm: Khoảng 45% các trường hợp chửa ngoài tử cung có tiền sử viêm vòi tử cung. Hậu quả của viêm vòi tử cung làm cho thành vòi tử cung dày, cứng, giảm nhu động, giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết làm mất yếu tố đẩy của lông tế bào cũng như luồng dịch trong lòng vòi tử cung đặc lại làm chậm quá trình vận chuyển của trứng, đồng thời làm hẹp lòng vòi tử cung cuối cùng dẫn đến chửa ngoài tử cung [1], [5], [9], [16], [18].

- Khối u ở vòi tử cung: Các khối u ở vòi tử cung có thể lành tính hay ác tính, nằm dưới thanh mạc hay trong biểu mô chèn ép hoặc phát triển vào lòng vòi tử cung gây hẹp lòng vòi tử cung. Có thể do lạc nội mạc tử cung ở lớp thanh mạc, trong lớp cơ hoặc trong niêm mạc vòi tử cung làm hẹp lòng vòi tử cung  Trong quá trình trứng di chuyển về buồng tử cung gặp phải chỗ tắc và làm tổ tại đó gây chửa ngoài tử cung [1], [5], [9], [16], [18].

- Sự bất thường của vòi tử cung: Do cấu trúc giải phẫu của vòi tử cung không hoàn chỉnh như kém phát triển, túi thừa, thiểu sản cũng góp phần gây chửa ngoài tử cung [1], [5], [9], [16], [18].

* Nguyên nhân cơ năng

- Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi tử cung bên đối diện để vào buồng tử cung làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, phôi chưa kịp vào làm tổ tại buồng tử cung thì đã làm tổ tại vòi tử cung. Theo Walters và cộng sự, 16% các trường hợp chửa vòi tử cung là kết quả của rụng trứng bên đối diện [1], [5], [9], [16], [18].

- Rối loạn cân bằng nội tiết: Sự rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm thay đổi sự có bóp của vòi tử cung hoặc làm giảm sự chuyển động của tế bào lông mao trong lòng vòi tử cung ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi gây ra chửa ngoài tử cung [1], [5], [9], [16], [18].

- Do bản thân phôi: Phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc do chửa nhiều thai nên kích thước phôi lớn nhanh và to hơn trong lòng vòi tử cung, do đó phôi bị giữ lại gây CNTC [1], [5], [9], [16], [18].

Nói cách khác, sự di chuyển của trứng thụ tinh quá dài hoặc chậm chạp hoặc không di chuyển là nguyên nhân cơ bản gây chửa ngoài tử cung. Sự di chuyển bất thường trong vòi tử cung thường xảy ra ở các trường hợp bệnh lý vòi tử cung hoặc những bất thường của vòi tử cung, đặc biệt là các tổn thương viêm nhiễm mãn tính ở vòi tử cung, vì vậy việc nghiên cứu cấu tạo mô học, giải phẫu và các tổn thương thường gặp ở vòi tử cung là một vấn đề quan trọng. Trong chuyên đề này chúng tôi đề cập đến cấu tạo mô học, giải phẫu, những tổn thương thường gặp ở vòi tử cung và những ứng dụng lâm sàng để hiểu rõ hơn về CNTC.

I. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC VÒI TỬ CUNG-TỬ CUNG-BUỒNG TRỨNG KHI MANG THAI

1.1. Giải phẫu vòi tử cung - buồng trứng - tử cung

1.1.1. Vòi tử cung:

- Là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung. Có hai vòi tử, mỗi VTC bắt đầu từ một bên sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng. Vòi tử cung nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo vòi tử cung còn gọi là cánh trên của dây chằng rộng. Ở người trưởng thành, vòi tử cung dài 10 cm -12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử cung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette. Vòi tử cung gồm 4 đoạn: Đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa [2], [3], [5], [31].

- Vòi tử cung gồm 4 lớp: Ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết có mạch và thần kinh (lớp dưới thanh mạc), lớp cơ và lớp niêm mạc. Khi bổ đôi vòi tử cung thấy có nhiều nếp niêm mạc chạy song song với trục VTC nhất là ở đoạn bóng dẫn ra các tua vòi [2], [3], [5], [31].

- Mạch và thần kinh: Động mạch vòi tử cung được tách ra từ 2 động mạch buồng trứng và động mạch tử cung, hai nhánh vòi của 2 động mạch này nối tiếp với nhau ở mạc treo vòi tử cung. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồng trứng. Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần kinh  chi phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động mạch buồng trứng [2], [3], [5], [31].

1.1.2. Buồng trứng:

- Có hai buồng trứng, mỗi buồng trứng có 2 chức năng quan trọng là tạo ra noãn có khả năng thụ tinh và bài tiết hoóc môn sinh dục chi phối hoạt động sinh dục nữ. Buồng trứng nằm áp sát thành chậu hông bé, thuộc cánh sau của dây chằng rộng, nằm dọc hơi chếch vào trong và ra trước. Buồng trứng hình hạt thị, hơi dẹt, có 2 mặt trong và ngoài, hai đầu trên dưới, dài 3,5 cm, rộng 2 cm, dày 1 cm, màu hồng, khi có kinh nguyệt màu đỏ tím. Trước dậy thì buồng trứng trông nhẵn, khi có rụng trứng thì xù xì do mỗi tháng có 1 nang De Graaf vỡ ra phóng noãn rồi tạo thành thể vàng sau đó là thể trắng, đến tuổi mãn kinh buồng trứng lại nhẵn, bóng như xưa [2], [3], [5], [31].

- Buồng trứng được giữ bởi 4 dây chằng: Dây chằng mạc treo buồng trứng, dây chằng thắt lưng buồng trứng, dây chằng tử cung buồng trứng và dây chằng vòi buồng trứng. Tuy nhiên thực sự buồng trứng chỉ được dính ở bờ trước vào dây chằng rộng qua mạc treo buồng trứng [2], [3], [5], [31].

- Động mạch: Có 2 nguồn cung cấp máu cho buồng trứng

+ Động mạch buồng trứng: Tách ra từ động mạch chủ bụng, sau khi bắt chéo động mạch chậu ngoài tới cực trên của buồng trứng thì động mạch buồng trứng chia 2 nhánh: Nhánh vòi tử cung và nhánh buồng trứng. Các nhánh này nối tiếp với các nhánh cùng tên của động mạch tử cung tạo thành các cung tiếp nối.

+ Động mạch tử cung tách ra 2 nhánh: Nhánh buồng trứng và nhánh VTC tiếp nối với các nhánh cùng tên của động mạch buồng trứng.

- Tĩnh mạch: Chạy kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch buồng trứng. Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.

- Bạch mạch chạy theo dọc động mạch buồng trứng để tới các hạch cạnh bên động mạch chủ.

- Thần kinh là những nhánh của đám rối liên mạc treo và đám rối thận.

1.1.3. Tử cung:

- Là nơi làm tổ của trứng đã thụ tinh, nơi phát triển của phôi và tạo ra cá thể mới, đồng thời là nơi tạo ra kinh nguyệt hàng tháng. Khối lượng tử cung thay đổi theo từng giai đoạn phát triển của người phụ nữ.

- Tử cung là một khối cơ rỗng, hình nón cụt, rộng và dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới, nằm trong khoang chậu hông dưới phúc mạc giữa bàng quang và trực tràng. Tử cung được chia làm 3 phần: Thân, cổ và eo tử cung.

+ Thân tử cung: Hình thang rộng ở trên gọi là đáy có sừng hai bên. Sừng là chỗ mà vòi tử cung chạy vào tử cung đồng thời là nơi bám của dây chằng tử cung-buồng trứng và dây chằng tròn. Thân dài 4cm, rộng 4,5cm và to lên nhiều khi sinh đẻ. Bình thường thân tử cung tạo với cổ tử cung một góc 120 độ và với âm đạo hay trục chậu hông một góc 90 độ.

+ Eo là nơi thắt nhỏ lại ở giữa thân và cổ tử cung, eo dài 0,5cm. Trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén và khi chuyển dạ eo sẽ giãn dài ra và trở thành đoạn dưới tử cung.

+ Cổ tử cung dài 2,5 cm, rộng 2 cm. Khi chưa có thai, cổ tử cung nhỏ, tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoài tròn, sau khi phá thai hoặc sinh đẻ cổ tử cung thường to lên, rụt ngắn lại, lỗ ngoài rộng theo chiều ngang và không tròn như trước nữa.

- Phúc mạc phủ từ mặt trên bàng quang xuống lật lên phủ thân tử cung tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung, tiếp tục phủ cả mặt trước, mặt trên và mặt sau tử cung rồi lách giữa tử cung và trực tràng tạo thành túi cùng tử cung-trực tràng hay túi cùng Douglas, túi này còn lách xuống 1/3 trên của thành sau âm đạo. Hai lá phúc mạc ở mặt trước và mặt sau tử cung kéo dài ra hai bên tạo thành 2 lá dây chằng rộng. Đoạn tử cung ngoài phúc mạc nằm ở một phần đoạn eo và cổ tử cung do phúc mạc không phủ hết, ở phía trước đoạn này dài khoảng 1,5 cm, phía trên chỗ bám của âm đạo vào cổ tử cung. Đây là vị trí ta có thể bóc tách phúc mạc dễ dàng khi mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai. Phần cổ tử cung nằm trong âm đạo gọi là mõm cá mè tạo thành các túi cùng âm đạo. Vì đường bám của thành âm đạo vào cổ tử cung chếch từ 1/3 dưới ở phía trước cổ tử cung đến 1/3 trên ở phía sau cổ tử cung nên túi cùng sau sâu hơn túi cùng trước. Mõm cá mè có lỗ ngoài cổ tử cung và hai môi. Lỗ ngoài cổ tử cung và mõm cá mè thay đổi tuỳ người, chưa đẻ hay đã đẻ rồi.

- Hướng tử cung rất đặc biệt, có thể ngả ra trước hoặc gấp ra sau, lệch sang trái hay sang phải. Tử cung được giữ tại chỗ bởi sự bám của âm đạo vào cổ tử cung và các dây chằng như: Dây chằng rộng, dây chằng tròn và dây chằng tử cung - cùng. Tử cung dính chặt vào âm đạo, các thớ cơ dọc đi liền từ tử cung đến âm đạo. Buồng tử cung và ống cổ tử cung là một khoang ảo, buồng tử cung thông với ống cổ tử cung qua lỗ trong cổ tử cung.

- Cấu tạo: Tử cung có 3 lớp, lớp phúc mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc. Lớp phúc mạc dính chặt vào thân tử cung, lớp cơ ở thân và cổ tử cung có khác nhau. Cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp: Lớp ngoài là những sợi cơ dọc, lớp trong là lớp cơ vòng và lớp giữa là lớp cơ đan chéo bao quanh các mạch máu, sau khi đẻ lớp cơ này co chặt lại chèn vào các mạch máu làm cho máu tự cầm. Do cấu tạo đặc biệt của các lớp cơ nên thân tử cung có tính chất vừa co vừa giãn. Ở đoạn dưới tử cung, hầu hết là lớp cơ vòng không có lớp cơ đan chéo. Cơ ở cổ tử cung cũng gồm 3 lớp: Lớp ngoài và lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng. Lớp niêm mạc tử cung là một biểu mô tuyến gồm 2 lớp: Lớp sâu mỏng nằm sát tầng cơ gọi là lớp đáy ít có biến đổi cấu tạo, lớp nông gọi là lớp chức năng rất dày, chiều dày và cấu tạo lớp này biến đổi rất mạnh theo từng thời kỳ của chu kỳ kinh nguyệt.

- Động mạch tử cung: Là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15cm cong queo, lúc đầu chạy ở thành bên chậu hông, sau đó hướng xuống dưới và vào trong, chui vào nền dây chằng rộng và bắt chéo mặt trước niệu quản cách bờ bên vùng eo khoảng 1,5cm rồi quặt ngược lên chạy dọc bờ ngoài thân tử cung, tới sừng tử cung, động mạch bắt chéo phía sau dây chằng tròn quặt ngang ra ngoài, chạy dưới vòi tử cung và tiếp nối với động mạch buồng trứng. Động mạch tử cung chia thành 4 nhánh bên:

+ Nhánh niệu quản

+ Nhánh bàng quang-âm đạo

+ Nhánh cổ tử cung-âm đạo

+ Nhánh thân tử cung

Nhánh cùng chia thành 4 nhánh:

+ Nhánh đáy tử cung (nhánh trong)

+ Nhánh vòi tử cung (nhánh trước)

+ Nhánh buồng trứng ( nhánh sau)

+ Nhánh nối dưới vòi tử cung tiếp nối với nhánh tương tự của động mạch buồng trứng (nhánh ngoài)

- Tĩnh mạch: Có hai đường cùng đổ vào tĩnh mạch hạ vị

+ Đường nông chạy kèm theo động mạch tử cung, cùng với động mạch tử cung bắt chéo mặt trước niệu quản.

+ Đường sâu đi sau niệu quản, nhận máu của cả bàng quang và âm đạo

- Bạch mạch:

+ Tạo thành một hệ thống chi chít ở nền dây chằng rộng, phía trong chỗ bắt chéo của động mạch tử cung và niệu quản.

+ Bạch mạch ở thân tử cung đổ vào hai nhóm hạch chính là nhóm hạch cạnh động mạch chủ bụng và nhóm dọc theo động mạch hạ vị.

+ Bạch mạch cổ tử cung phần lớn đổ vào nhóm hạch hạ vị, chỗ phân chia của động mạch chậu gốc.

- Thần kinh: Có nhiều nhánh tách từ đám rối hạ vị, chạy theo dây chằng tử cung cùng đến cổ tử cung, ngoài ra còn có nhánh ở hai bên túi cùng âm đạo.

1.2. Giải phẫu bệnh của chửa ngoài tử cung ở vòi tử cung

Chửa vòi tử cung là sự làm tổ và phát triển của phôi trong lòng vòi tử cung. Theo Budowick, sự làm tổ thực sự sảy ra trong lòng vòi tử cung, nhưng ngay sau đó nguyên bào nuôi đâm xuyên qua lớp cơ và làm tổ bên ngoài lòng vòi tử cung (extraluminal). Theo Pauerstein, nguyên bào nuôi có thể thâm nhiễm  vào trong lòng VTC hay bên ngoài lòng VTC hay vừa ở trong lòng VTC vừa ở ngoài lòng VTC [2], [5], [18], [23].

1.2.1. §o¹n thµnh tö cung:

N»m trong thµnh cña tö cung nªn cßn gäi lµ ®o¹n trong thµnh hay ®o¹n kÏ, chÕch lªn trªn vµ ra ngoµi, dµi 1cm, cã ®Çu trong lµ miÖng lç tö cung - vßi vµ ®Çu ngoµi tiÕp nèi víi ®o¹n eo n»m phÝa ngoµi tö  cung. §©y lµ ®o¹n cã lßng èng hÑp nhÊt, ®­êng kÝnh 0,1 cm, tû lÖ CNTC ở đoạn này kho¶ng 2%.

1.2.2. Đoạn eo:

Tiếp theo đoạn kẽ, chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, đây là vị trí cao nhất của vòi tử cung, đường kính 0,4 cm, lớp cơ dày do đó khi thăm khám có cảm giác đoạn eo tròn và chắc. Tại đây những cơn co nhịp nhàng của lớp cơ có xu hướng lan toả về phía tử cung. Tuy vậy, sự vận chuyển qua eo lại theo 2 chiều ngược nhau: Tinh trùng đi ngược về phía đoạn bóng trong khi noãn sau khi thụ tinh đi xuôi về buồng tử cung. Do lòng ống hẹp, nằm gần thành tử cung và lớp cơ dày khó giãn nở, nên khi trứng làm tổ tại đây sẽ vỡ sớm, tỷ lệ CNTC ở đoạn này khoảng 10%.

1.2.3. Đoạn bóng:

Tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa vòi tử cung, đi từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7 cm, phình to, lòng ống rộng, đường kính 0,8 cm -1,2 cm. Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp lồi lõm. Nơi đây được ví như một cái buồng để tinh trùng và trứng gặp nhau tạo nên hiện tượng thụ tinh, tỷ lệ CNTC ở đoạn này khoảng 80%.

1.2.4. Đoạn loa:

Tiếp nối đoạn bóng, hình phễu mở vào khoang bụng, có khoảng 10-12 tua, mỗi tua dài 1cm-1,5 cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi buồng trứng có tác dụng hướng trứng vào vòi tử cung. Tỷ lệ CNTC ở đoạn này khoảng 5%.

1.3. Cấu trúc mô và sự phát triển bào thai của vòi tử cung

1.3.1. Cấu trúc mô học: Thành vòi tử cung gồm 3 tầng: Tầng niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ ngoài.

- Tầng niêm mạc: Trước dậy thì, biểu mô phủ niêm mạc vòi tử cung là biểu mô vuông đơn, ở người trưởng thành là biểu mô trụ đơn, sau mãn kinh tế bào biểu mô dẹt lại. Trong thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm 4 loại tế bào: Tế bào có lông, tế bào không có lông, tế bào trung gian và tế bào đáy. Tế bào không có lông là những tế bào chế tiết có 2 tác dụng nuôi dưỡng trứng, nuôi dưỡng tinh trùng và góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứng thụ tinh về buồng tử cung. Lớp đệm ngăn cách biểu mô bởi màng đáy có chỗ lồi đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp của niêm mạc, lớp đệm là một mô liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và các tế bào hình thoi giống như những nguyên bào sợi, trong trường hợp chửa ở vòi tử cung các tế bào hình thoi có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng [3], [14], [23].

- Tầng cơ: Gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong các sợi cơ xếp theo hướng vòng, lớp ngoài các sợi cơ xếp theo hướng dọc. Ở sừng tử cung, tầng cơ vòi tử cung liên tiếp với tầng cơ tử cung [3], [14], [23].

- Tầng vỏ ngoài: Là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây chằng rộng tới và được phủ ngoài bởi màng bụng [3], [14], [23].

1.3.2. Cơ chế chửa ngoài tử cung:

- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua tử cung đến vòi tử cung nhờ 2 cơ chế: (1) Tinh trùng tự di chuyển; (2) Co bóp của cơ tử cung và vòi tử cung dưới tác dụng của prostaglandin.

- Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảng vài ngàn tinh trùng di chuyển đến được vòi tử cung.

- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, thường chỉ có 1 tinh trùng xâm nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thể nhiều tinh trùng chui và noãn gọi là đa thụ tinh.

- Sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào buồng tử cung. Trứng di chuyển vào được buồng tử cung nhờ 3 cơ chế: (1) Dịch vòi tử cung; (2) Hoạt động của tế bào có lông của niêm mạc; (3) Tác dụng giãn vòi tử cung ở đoạn sát với tử cung của progesteron.

- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch vòi tử cung và thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới tử cung trứng đã phân chia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào. Vì một lý do nào đó, trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng tử cung, trứng có thể phát triển tại vòi tử cung hoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên chửa ngoài tử cung.

1.4. Thay đổi nội mạc tử cung thời kỳ thai nghén

Sau khi trứng làm tổ, những thay đổi chế tiết ở nội mạc tử cung trở nên rõ ràng hơn dưới tác dụng của Progesteron được chế tiết từ thể vàng và βhCG (human chorionic gonadotropin) của rau thai. Tuy nhiên, những thay đổi này có thể gặp ở trường hợp chửa ngoài tử cung hay điều trị bằng Progestagen.

1.4.1. Nội mạc thai nghén sớm:

Là những dấu hiệu chỉ điểm, nhưng chưa chắc chắn là dấu hiệu của có thai sớm, bao gồm: Các tuyến tăng chế tiết, phù mô đệm và đệm bào chuyển thành tiền tế bào rụng. Hình ảnh này cũng có thể gặp ở giai đoạn chế tiết muộn của chu kỳ kinh không có thai, do đó khó chẩn đoán chính xác chửa trong hay chửa ngoài tử cung. Một điều kỳ lạ là sinh thiết ở giai đoạn có thai sớm ít khi sẩy thai [1], [3], [5], [36].

1.4.2. Nội mạc thai nghén phát triển đầy đủ:

Các tế bào rụng tập trung thành từng đám và bao quanh các tuyến được lợp bởi các tế bào vuông thấp hoặc dẹt, một số tuyến có hình túi hơn là các tuyến chia nhánh hình khế. Các tế bào tuyến có nhân sáng và cũng có thể thấy nguyên bào nuôi. Tuy nhiên, hình ảnh mô học còn phụ thuộc vào tuổi thai [1], [3], [5], [36].

1.4.3. Phản ứng Arias-Stella:

- Là sự thay đổi hình dạng và cấu trúc của các tuyến nội mạc tử cung. Các tuyến nội mạc tăng chế tiết và được lợp bởi những tế bào lớn, đa hình thái, một số vùng tế bào phát triển mất cực tính, bào tương của tế bào rộng, sáng hoặc bắt màu ưa axít, nhân tế bào lớn, đậm ưa sắc và không đều nhau, rải rác thấy hình nhân chia, mô đệm thường màng rụng hoá. Các tuyến có phản ứng Arias-Stella có thể khu trú tại một số vùng của nội mạc trong khi phần còn lại của nội mạc có thể không biểu hiện phản ứng chế tiết.

- Hình ảnh này có thể gặp trong chửa bình thường, bệnh nguyên bào nuôi, chửa ngoài tử cung và sử dụng thuốc nội tiết. Hình ảnh này còn gặp ở các vị trí khác ngoài nội mạc tử cung như ở cổ tử cung, vòi tử cung và các ổ lạc nội mạc tử cung. Cần phân biệt phản ứng Arias-Stella với ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng. Phản ứng này gặp ở những phụ nữ tuổi sinh đẻ và đã từng có thai hoặc đang mang thai mà không biết và các khối u buồng trứng tiết βhCG. Trái lại, ung thư biểu mô tế bào sáng hầu hết là những người có tuổi và đã mãn kinh [1], [3], [5], [36].

1.4.4. Thay đổi của nội mạc tử cung trong chửa ngoài tử cung:

- Nội mạc tử cung có thể nhưng không cần thiết trải qua những thay đổi thường thấy trong chửa trong tử cung bình thường. Sự thay đổi Arias-Stella có thể gặp trong 60-75% các trường hợp, vì vậy đây không phải là dấu hiệu khẳng định chửa ngoài tử cung. Những thay đổi ở nội mạc tử cung là do sự chế tiết βhCG của các nguyên bào nuôi phát triển tại vị trí ngoài tử cung. Nếu thai chết hoặc sảy thai, nồng độ βhCG giảm, làm bong nội mạc tử cung gây chảy máu âm đạo, tương tự như tình trạng sảy thai tự nhiên của chửa ngoài tử cung. Nếu tìm thấy nguyên bào nuôi ở mô lấy từ buồng tử cung thì đủ để cho phép loại trừ chửa ngoài tử cung. Tuy nhiên nếu không thấy gai rau trong mô lấy từ buồng tử cung, thì không thể chẩn đoán là chửa ngoài tử cung vì có thể chửa trong tử cung đã xảy hoàn toàn [1], [3], [5], [36].

- Cuối cùng một phụ nữ có thể đồng thời vừa có thai trong tử cung vừa có thai ngoài tử cung. Do đó, bằng chứng mô bệnh học hoặc siêu âm của một chửa trong tử cung không thể phủ nhận hoàn toàn một chẩn đoán lâm sàng là chửa ngoài tử cung [1], [3], [5], [36].

1.5. Các tổn thương thường gặp ở vòi tử cung

1.5.1. Viêm vòi tử cung:

Là tổn thương thông thường nhất của vòi tử cung. Hầu hết, cả hai bên vòi tử cung đều bị tổn thương và thường phối hợp với viêm phúc mạc tiểu khung. Viêm vòi tử cung có thể cấp tính, mãn tính, không đặc hiệu, khoảng 60-80% do vi khuẩn lậu. Những tổn thương này làm cho vòi tử cung tắc hoặc hẹp lòng vòi, dẫn tới vô sinh hoặc chửa ngoài tử cung. Trên thực tế lâm sàng chúng ta thấy có 3 vấn đề sau: (1) Vòi tử cung sau khi viêm thường để lại sẹo thương tổn; (2) Những trường hợp chửa ở vòi tử cung thường tìm thấy tổn thương viêm trên đại thể hoăc vi thể; (3) Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tăng ở những người có tiền sử viêm vòi tử cung [2], [3], [4], [24].

- Tổn thương viêm vòi tử cung  cấp:

+ Đại thể: Vòi tử cung to phù nề, màu đỏ có giả mạc bám ở thanh mạc, lòng vòi tiết nhiều dịch. Phúc mạc vùng kế cận có khi cả mạc treo vòi cũng bị viêm dính với các mô xung quanh, các tua vòi bị viêm dính vào nhau làm cho vòi biến dạng và hẹp lại.

+ Vi thể: Thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, niêm mạc vòi có thể bị loét và có nhiều mủ trong lòng vòi, biểu mô phủ quá sản và có phản ứng bất thường, đôi khi giống như ung thư biểu mô. Viêm vòi tử cung có thể viêm long hay mủ, viêm long có sự thâm nhiễm nhiều mô bào và bạch cầu đa nhân trung tính làm cho niêm mạc phù, xung huyết. Viêm mủ là hậu quả của viêm long, niêm mạc bị huỷ hoại từng phần, vách vòi có nhiều áp xe nhỏ trong niêm mạc và trong mô kẽ.

- Viêm vòi tử cung mãn: Thường xảy ra sau viêm cấp kèm theo những đợt tái phát, gây nên những tổn thương viêm sẹo không tiến triển hoặc tiến triển âm thầm. Vòi tử cung thường biến dạng, dãn rộng và dính với buồng trứng và mô xung quanh, hậu quả là ứ nước hoặc ứ mủ vòi tử cung [2], [3], [4], [24].

+ Ứ nước vòi tử cung: Thường gặp hai bên, nếu không được điều trị sẽ để lại những tổn thương nặng nề làm tắc các lỗ vòi và làm cho vòi trở thành một túi bịt. Giai đoạn muộn gây xơ hoá trong lòng vòi, hay gặp ở đoạn eo và đoạn kẽ.

+ Ứ mủ vòi tử cung: Vòi tử cung chứa đầy mủ nên căng phồng. Có thể là mủ vô khuẩn hoặc hữu khuẩn nằm trong những túi ở vách vòi, có khi lan cả vào hố chậu và phúc mạc. Buồng trứng, tử cung, vòi tử cung có thể dính với nhau, các dây chằng hố chậu dày lên và biến dạng. Hậu quả của áp xe buồng trứng và vòi tử cung có thể tạo ra nang buồng trứng-vòi tử cung.

Hình ảnh vi thể cho thấy, các trường hợp ứ nước vòi tử cung chỉ còn ít các nhú nhỏ, biểu mô lợp dẹt hoặc vuông. Sự hợp nhất các nhú có thể tạo ra các khoảng rỗng giả tuyến hay còn gọi là viêm vòi tử cung thể nang mãn tính. Giai đoạn vòi tử cung ứ nước thấy các nhú niêm mạc xơ hoá, phẳng và ngắn trong đó có chứa nhiều tế bào viêm mãn tính.

1.5.2. Viêm hạt vòi tử cung

1.5.2.1. Viêm do vi khuẩn:

- Thường do vi khuẩn lao, khoảng 80 - 90% lao sinh dục có tổn thương lao vòi tử cung và tiến triển cả hai bên VTC chiếm tỷ lệ 90%.

- Đại thể: Giai đoạn sớm và giữa thành VTC dày không đều hoặc tạo thành các nốt u lao có thể thấy ở 20% trường hợp. Nặng hơn có sự dính chặt buồng trứng-vòi tử cung, thành VTC dày, niêm mạc hoại tử và có nhiều chất bã đậu hoại tử trong lòng vòi.

- Vi thể: Hình ảnh bã đậu, sự quá sản biểu mô nặng có thể nhầm là ung thư biểu mô tuyến. Lớp cơ ở các mức độ xơ hoá và ngấm viêm khác nhau.

1.5.2.2. Viêm do Actinomycosis:

- Hay gặp ở người mang dụng cụ tử cung, thường gặp hai bên và kết hợp với tổn thương buồng trứng.

- Đại thể: Các nốt nhỏ màu vàng trong chứa dịch tiết của vòi, có thể thấy lỗ rò vào đại tràng, bàng quang, niệu đạo.

- Vi thể: Các hạt gồm các sợi giống sợi tóc nhuộm Gram dương bao quanh bởi các tế bào mủ.

1.5.2.3. Viêm do nấm:

Thường gặp là Blastomycosis. Các ổ áp xe tìm thấy ở buồng trứng-vòi tử cung hoặc đám viêm vòi tử cung-buồng trứng có các nốt nhỏ giống củ lao trên bề mặt thanh mạc. Chẩn đoán dựa vào vi thể.

1.5.2.4. Viêm do ký sinh trùng: Thường gặp là sán máng

- Đại thể: Các nốt nhỏ hoặc xơ hoá do các sợi sơ gây ra bởi sự lắng động của trứng ký sinh trùng.

- Vi thể: Phát hiện thấy trứng ký sinh trùng.

1.5.2.5. Viêm do dị vật: Thường gặp là các hoá chất gây dị ứng như bột tan, chất bôi trơn.

- Đại thể: Vòi tử cung có màu vàng hoặc nâu giống hình ảnh lạc nội mạc tử cung.

- Vi thể: Nếu do lipít thì thấy nhiều tế bào bọt ở niêm mạc vòi (thực bào mỡ), thông thường viêm do lipít là do đưa dầu vào đường sinh dục nhưng đôi khi viêm hạt lipít được tìm thấy ở bệnh nhân viêm do lao, do lậu. Do đó phải loại trừ viêm do vi khuẩn trước khi kết luận viêm do dị vật.

1.5.2.6. Lạc nội mạc tử cung: Có 3 loại lạc nội mạc tử cung ở vòi tử cung gồm:

- Ở thành vòi: Các ổ tuyến dạng nội mạc ở thanh mạc và dưới thanh mạc.Các tổn thương này thường phối hợp với tổn thương lạc nội mạc ở tiểu khung, hiếm thấy lạc nội mạc trong cơ vòi tử cung.

- Ở niêm mạc: Các tuyến nội mạc có thể lan trực tiếp từ buồng tử cung vào lòng vòi tử cung, thay thế niêm mạc đoạn kẽ và đoạn eo của vòi tử cung theo tỷ lệ 25% và 10% số phụ nữ. Những thay đổi vè hình thái này được xem như là bình thường. Lạc nội mạc ở niêm mạc vòi tử cung có thể phát triển thành polýp, có thể thấy 1% có tổn thương polýp trong các trường hợp chụp tử cung và 11% ở các trường hợp cắt tử cung và 2 phân phụ. Polýp tuyến dạng nội mạc tử cung ở niêm mạc vòi tử cung có thể liên quan tới chửa vòi tử cung, nếu có polýp 2 bên có thể gây vô sinh. Tuy nhiên thường gặp 1 bên, polýp thường màu hồng hoặc màu đỏ, đường kính 0,1- 0,3 cm, bề mặt mịn và có biểu mô phủ liên tục. Vi thể cho thấy các tuyến nội mạc không có biểu hiện chức năng. Khi các tuyến nội mạc thay thế toàn bộ niêm mạc vòi tử cung thì được gọi là thuộc địa hoá nội mạc tử cung. Tổn thương này gặp khoảng 15-20% các trường hợp vô sinh và có thể liên quan đến chửa ngoài tử cung tại vòi tử cung.

- Lạc nội mạc ở đoạn vòi tử cung còn lại sau khi cắt vòi tử cung: Thường xuất hiện từ 1- 4 năm sau cắt vòi, liên quan mật thiết với các ổ lạc nội mạc vòi tử cung. Trên phim chụp tử cung-vòi tử cung bơm thuốc cản quang có thể phát hiện lỗ thông vòi tử cung - phúc mạc.

II.  GIẢI PHẪU BỆNH CỦA CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

2.1. Vị trí của chửa ngoài tử cung

- Khoảng 95% các trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra tại vòi tử cung, các vị trí khác hiếm gặp hơn là ống cổ tử cung, buồng trứng, trong ổ bụng. Mặc dù chửa ngoài tử cung ở các vị trí khác ngoài vòi tử cung chỉ chiếm 5% nhưng lại gây ra những biến chứng rất nghiêm trọng. Walters và cộng sự thấy 16% chửa vòi tử cung là kết quả của rụng trứng bên đối diện. Trứng có thể vận chuyển trong ổ bụng vì vòi tử cung và buồng trứng nằm cạnh nhau trong cùng đồ. Tương tự phôi cũng có thể di chuyển qua buồng tử cung sang vòi tử cung bên đối diện [1], [5], [12], [17].

- Có 3 lý do giải thích tại sao chửa đoạn bóng lại cao nhất: (1) Từ đoạn bóng tới đoạn eo vòi tử cung hẹp dần; (2) Đây là nơi bắt đầu của sự thụ tinh; (3) Tổn thương viêm đoạn tua vòi tử cung thường gây hẹp vòi tử cung và vô sinh [29].

Bảng 1: Vị trí thường gặp của chửa ngoài tử cung

Vị trí khối chửa	Tỷ lệ %
Đoạn bóng	80
Đoạn eo	10
Đoạn loa	5
Đoạn kẽ hoặc chửa sừng	2
Chửa trong ổ bụng	1,4
Chửa buồng trứng	0,2
Chửa ống cổ tử cung	0,2

2.2. Các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung

2.2.1. Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung và triệt sản vòi tử cung: Tỷ lệ chửa ngoài tử cung sau điều trị tắc vòi tử cung đoạn xa từ 2% đến 18%, sau vi phẫu nối VTC do triệt sản khoảng 4%. Theo nghiên cứu tại Hoa Kỳ trên 10,685 trường hợp triệt sản thấy tỷ lệ có thai tích luỹ sau triệt sản 10 năm là 18,5/1000 trường hợp triệt sản (tỷ lệ thất bại là 1,85%). Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tích luỹ sau 10 năm triệt sản là 7,3/1000 trường hợp triệt sản. Nếu triệt sản bằng đốt điện thì nguy cơ CNTC cao gấp 27 lần so với triệt sản sau đẻ bằng phương pháp cắt vòi tử cung. Sinh lý bệnh của CNTC sau triệt sản vòi tử cung không rõ. Có thể xuất hiện 1 lỗ rò vòi tử cung - phúc mạc ở vị trí vòi tử cung bị đốt điện làm cho tinh trùng chui qua đó và gặp noãn [1], [5], [7], [9], [23].

2.2.2. Tiền sử chửa ngoài tử cung: Tiền sử CNTC làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung lên 6 - 8 lần và tăng lên theo số lần bị CNTC [1], [5], [7], [9], [23].

2.2.3. Tiếp xúc với diethylstibestrol (DES): Sự tiếp xúc với DES trong tử cung làm giảm hoặc mất mô của vùng loa, lỗ vòi tử cung nhỏ và giảm chiều dài, giảm đường kính của VTC làm tăng nguy cơ CNTC lên 5 lần [1], [5], [7], [9], [23].

2.2.4. Dụng cụ tránh thai: Làm tăng nguy cơ CNTC, theo Tatum và Schmidt nếu đặt dụng cụ tử cung mà có thai thì thì 4% các trường hợp có thai là chửa ngoài tử cung [1], [5], [7], [9], [23].

2.2.5. Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục: Tỷ lệ chửa ngoài tử cung ở nhóm viêm tiểu khung cao gấp 6 lần so với nhóm chứng và cứ 24 trường hợp thai nghén có 1 trường hợp chửa ngoài tử cung. Theo Westrom thì: (1) Nếu một lần bị viêm VTC, tỷ lệ tắc VTC hai bên chiếm 12,8%, (2) Nếu hai lần bị viêm VTC, tỷ lệ tắc VTC hai bên là 35% và (3) Nếu trên ba lần bị viêm vòi tử cung, tỷ lệ tắc VTC hai bên là 75%. Ngoài ra khoảng 4% các thai nghén sau khi bị viêm vòi tử cung là CNTC [1], [5], [7], [9], [23].  

2.2.6. Vô sinh: Nguy cơ CNTC ở nhóm vô sinh cao gấp 2,6- 4,7 lần so với nhóm không có tiền sử vô sinh [1], [5], [7], [9], [23].

2.2.7. Số lượng bạn tình: Những phụ nữ có từ hai người tình trở lên có nguy cơ chửa ngoài tử cung cao gấp 3,5-8,5 lần. Nguyên nhân có thể do tăng nguy cơ viêm nhiễm đường sinh dục nhất là tăng tỷ lệ viêm nhiễm lây truyền qua đường tình dục [1], [5], [7], [9], [23].

2.2.8. Hút thuốc lá: Nguy cơ chửa ngoài tử cung ở nhóm hút thuốc lá cao gấp 1,9 - 4,2 lần so với nhóm không hút thuốc lá. Nguy cơ chửa ngoài tử cung tăng từ 2 - 4 lần ở nhóm hút trên 10 điếu thuốc/ngày [1], [5], [7], [9], [23].

2.2.9. Thụt rửa âm đạo: Nguy cơ chửa ngoài tử cung cao gấp 3,8 lần ở nhóm thụt rửa âm đạo ít nhất 1 lần /tháng. Có thể do làm tăng nguy cơ viêm nhiễm ngược dòng dẫn tới viêm tiểu khung và viêm vòi tử cung [1], [5], [7], [9], [23].

2.2.10. Thuốc uống tránh thai: Bản thân thuốc uống tránh thai làm giảm nguy cơ chửa ngoài tử cung nhưng nếu thất bại, thuốc tránh thai có thể làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung. Nguyên nhân là do progestin làm thay đổi nhu động của vòi tử cung [1], [5], [7], [9], [23].  

2.2.11. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản:

- Trường hợp làm thụ tinh ống nghiệm đầu tiên trên thế giới là CNTC. Chửa ngoài tử cung chiếm 2-11% các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm và nguyên nhân thì không rõ, có thể do bơm trực tiếp phôi vào VTC; tử cung co bóp đẩy phôi vào VTC [1], [5], [7], [9], [23].  

- Theo Strandell và cộng sự, tiền sử chửa ngoài tử cung và bóc nhân xơ làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung sau thụ tinh ống nghiệm. Theo Tummon và cộng sự, tỷ lệ vừa có thai trong tử cung vừa CNTC ở nhóm làm thụ tinh ống  nghiệm cao gấp 100 - 200 lần so với các chu kỳ có thai tự nhiên.

2.3. Chöa ë vßi tö cung

* VÒ gi¶i phÉu vßi tö cung kh«ng ®¶m b¶o cho thai lµm tæ ®­îc vì: (1) Niªm m¹c cña vßi kh«ng cã biÕn ®æi nhiÒu nh­ niªm m¹c tö cung nên nÕu lµm tæ ë niªm m¹c vßi th­êng bÞ s¶y sím do bÒ mÆt niªm m¹c kh«ng ®ñ ®Ó rau thai ph¸t triÓn, trøng ®­îc thô tinh cã thÓ lµm tæ ë gi÷a hai nhó niªm m¹c vßi kh«ng tiÕp xóc trùc tiÕp víi thµnh vßi (2) Líp c¬ rÊt máng, nh÷ng m¹ch m¸u ë líp ®Öm cña thµnh vßi tö cung kh«ng ®ñ cÊp m¸u cho gai rau cña ph«i vµ kh«ng t¹o thµnh hå huyÕt. Nh÷ng hîp bµo nu«i sÏ ®©m xuyªn qua líp mµng ®Öm máng vµo tËn líp c¬ lµm d¹n nøt vßi tö cung g©y ®au vµ ch¶y m¸u trong, nÕu lµm tæ ë thµnh vßi s¶y ra t­¬ng tù nh­ qu¸ tr×nh ph¸t triÓn ë buång tö cung, tuy nhiªn, do thµnh vßi tö cung máng, kh«ng cã kh¶ n¨ng biÕn ®æi thµnh mµng rông, kh«ng cã hÖ thèng cung cÊp m¸u ®Æc biÖt còng nh­ kh¶ n¨ng d·n réng cña vßi tö cung h¹n chÕ nªn khèi chöa ë vßi tö cung chØ ®­îc tån t¹i trong mét thêi gian nhÊt ®Þnh [1], [4], [5], [17], [18], [23].

 Nếu chẩn đoán sớm khi chưa vỡ, tuỳ theo tuổi thai và vị trí mà khối chửa tại vòi tử cung có hình ảnh đại thể khác nhau, đa số đều xảy ra ở đoạn bóng, điển hình khối chửa dài khoảng 4 – 6 cm và ngang khoảng 2 – 3 cm, màu tím, căng tròn do xung huyết, có màng ối, đôi khi có hình phôi và hoạt động  của tim.

* Tiến triển của chửa vòi tử cung có thể diễn ra theo các hình thái sau:

- Sảy vào buồng tử cung, ổ bụng và buồng trứng: Khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sảy làm tụ máu ở vòi tử cung. Nếu bong rau từ từ máu chảy ít một, phôi có thể làm tổ lại được và khi sảy qua loa tạo thành chửa ổ bụng thứ phát hoặc chửa buồng trứng thứ phát. Sảy qua loa vòi tử cung vào ổ bụng là hình thái hay gặp của chửa đoạn loa hay đoạn bóng vòi tử cung . Hậu quả của sảy qua loa là chảy máu trong ổ bụng. Máu chảy ra từ chỗ bong rau nhưng cũng chảy ra từ chỗ mạch máu thành vòi tử cung bị hở. Có thể gặp trường hợp phôi bị sảy hoàn toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngừng, các triệu chứng mất đi [1], [4], [5], [17], [18], [23].

- Gây vỡ vòi tử cung: Vòi tử cung có thể bị vỡ là do (1) Gai rau ăn vào lớp cơ làm thủng vòi tử cung; (2) Vòi tử cung dãn căng to làm vỡ vòi tử cung; (3) Đồng thời các nhánh mạch máu cũng bị vỡ  gây chảy máu trong ổ bụng. Nếu chảy máu ít một sẽ đọng lại ở vùng thấp tạo ra túi máu khu trú ở túi cùng Douglas, nếu chảy máu nhiều sẽ gây ngập máu trong ổ bụng. Vỡ có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của vòi tử cung, tuỳ theo vị trí làm tổ thời điểm vỡ vòi tử cung có thể xảy ra sớm hay muộn, thông thường những nơi vòi tử cung hẹp sẽ bị vỡ sớm [1], [4], [5], [17], [18], [23].

- Khối huyết tụ thành nang: Từ chỗ trứng bị bong, máu có thể rỉ rả ít một qua loa vòi tử cung, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ. Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang.Trường hợp loa vòi tử cung bị tắc nghẽn, máu không chảy vào rong ổ bụng, ứ đọng ngay tại vòi tử cung  làm cho vòi tử cung  giãn to và chứa đầy máu tạo thành ứ máu vòi tử cung[1], [4], [5], [17], [18], [23].  

- Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: Thường khó xác định vì không có triệu chứng và vòi tử cung không tổn thương [1], [4], [5], [17], [18], [23].

* Các tổn thương mô bệnh học vòi tử cung có thai cho thấy các gai rau nằm vùi trong máu đông, đôi khi thấy các thành phần của thai, hiếm hơn có thể thấy mô rau thai gắn chặt vào thành vòi tử cung. Nếu vòi tử cung bị vỡ hoặc thai đã bị sảy có thể không thấy rau thai hoặc mô thai mà chỉ thấy chất viêm hoặc hoại tử huyết. Tuy nhiên ở những trường hợp này tại vị trí thai làm tổ có thể thấy được các nguyên bào nuôi tự do xâm nhập vào lớp cơ vòi tử cung và xâm nhiễm vào các xoang mạch.

2.4. Diễn biến của chửa ngoài tử cung khi được điều trị

2.4.1.  Thoái triển tự nhiên: Một số trường hợp chửa ngoài tử cung tự thoái triển bằng cách tiêu đi hoặc hấp thu qua vòi tử cung mà không cần phải điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật. Tuy nhiên đến nay chúng ta vẫn không biết chính xác tỷ lệ thoái triển tự nhiên cũng như tại sao nó lại thoái triển. Sự giảm nồng độ βhCG là 1 chỉ điểm thường được dùng để tiên đoán sự thoái triển tự nhiên của khối chửa, nhưng ngay cả nồng độ βhCG giảm thì nguy cơ vỡ vẫn xảy ra [1], [11], [16], [17], [22].

2.4.2.  Tồn tại nguyên bào nuôi: Biến chứng này xảy ra khi bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bảo tồn(như mở vòi tử cung hay gây sảy qua loa vòi tử cung ) nhưng không lấy hết các nguyên bào nuôi nên các nguyên bào nuôi còn sót lại vẫn tiếp tục phát triển. Trên vi thể không thấy tổ chức rau thai, sự làm tổ thường ở giữa của đường rạch vòi tử cung trước đây và các lông rau còn lại thường khu trú trong lớp cơ vòi tử cung. Sự làm tổ của các nguyên bào nuôi trong ổ phúc mạc cũng được coi là nguyên bào nuôi tồn tại. Tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại tăng cùng với việc tăng tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung . Tồn tại nguyên bào nuôi được chẩn đoán khi βhCG không thay đổi sau mổ bảo tồn. Chẩn đoán tốt nhất dựa vào định lượng βhCG hoặc progesteron tại thời điểm sau mổ ngày thứ 6 và 3 ngày sau đó. Các yếu tố nguy cơ tồn tại nguyên bào nuôi dựa trên loại phẫu thuật, nồng độ βhCG ban đầu, thời gian vô kinh và kích thước khối chửa. Nồng độ βhCG sau mở vòi tử cung giảm chậm hơn so với cắt vòi tử cung. Chúng ta không biết chắc chắn liệu tỷ lệ nguyên bào nuôi sau mổ nội soi và mở bụng có giống nhau hay khác nhau. Trong 1 nghiên cứu 157 trường hợp mở vòi tử cung vì chửa đoạn bóng nguyên vẹn trong đó 103 được mổ nội soi có 16 trường hợp nguyên bào nuôi tồn tại chiếm 16% và trong số 54 trường hợp được mở bụng có 1 trường hợp nguyên bào nuôi tồn tại chiếm 2%. Trong 1 nghiên cứu khác, 23% phụ nữ có βhCG ban đầu < 3000 mIU/ml bị nguyên bào nuôi tồn tại trong khi nguyên bào nuôi tồn tại chỉ xuất hiện 1 trong số 67 phụ nữ có nồng độ βhCG >3000 mIU/ml, khoảng 36% bệnh nhân có βhCG >1000 mIU/ml sau mổ ngày thứ hai và 64% bệnh nhân có βhCG >1000 mIU/ml sau mổ ngày thứ 7 đã bị nguyên bào nuôi tồn tại. Tồn tại nguyên bào nuôi có thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc nội khoa, điều trị phẫu thuật hoặc mở vòi tử cung lại hoặc cắt vòi tử cung. MTX có thể dùng xen kẽ nếu tại thời điểm chẩn đoán huyết động ổn định. MTX cũng có thể là cơ hội lựa chọn điều trị nguyên bào nuôi tồn tại vì tổ chức nguyên bào nuôi có thể không còn khu trú ở vòi tử cung và như vậy việc phẫu thuật không cần thiết [1], [11], [16], [17], [22].

2.4.3. Chửa ngoài tử cung mãn tính: Là tình trạng khối chửa không hấp thu hoàn toàn trong khi điều trị bằng phương pháp theo dõi. Tình trạng này xuất hiện khi tồn tại các lông rau với việc chảy máu vào trong thành vòi tử cung làm cho vòi tử cung phồng lên từ từ và không bị vỡ. Nó cũng có thể xuất hiện khi chảy máu mãn tính qua loa vòi tử cung và hậu quả là chèn ép. Trong 1 nghiên cứu 50 trường hợp chửa ngoài tử cung mãn tính đau chiếm 86%, chảy máu âm đạo 68% và cả hai triệu chứng trên 58%. Khoảng 90% bệnh nhân bị vô kinh từ 5 tuần - 16 tuần (trung bình 9,6 tuần). Hầu hết bệnh nhân có khối ở tiểu khung và thường không có triệu chứng, nồng độ βhCG thường thấp nhưng có thể âm tính, siêu âm có ích trong chẩn đoán. Đôi khi có biểu hiện tắc ruột hoặc chèn ép niệu quản. Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung tổn thương nhưng có khi phải cắt cả buồng trứng vì tổn thương viêm nhiễm gây hậu quả dính. Có thể có huyết tụ thành nang thứ phát do chảy máu mãn tính. Thực ra CNTC mãn tính vẫn là điều bí ẩn. Các triệu chứng lâm sàng có thể nhẹ, không biểu hiện hoặc thoáng qua.Tác giả ghi nhận 1 trường hợp đầu tiên chửa buồng trứng mãn tính chưa vỡ được chẩn đoán bằng tế bào học rửa bụng. Làm tế bào dịch rửa ổ bụng thấy có gai rau. Như vậy khi bệnh nhân đau bụng kinh ngoài khả năng do LNMTC có thể do CNTC. Chửa buồng trứng, ổ bụng thậm chí vỡ có thể phân biệt với các tổn thương khác trong trường hợp đau bụng bằng rửa ổ bụng làm xét nghiệm tế bào [1], [11], [16], [17], [22].

2.5. Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung  đến tương lai sinh sản

- Có 2 ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản: (1) Khi bị chửa ngoài tử cung thì nguy cơ vô sinh cũng như chửa ngoài tử cung nhắc lại đều tăng vì chửa ngoài tử cung thường kèm theo tổn thương vòi tử cung; (2) Chửa ngoài tử cung là một chấn thương về thể xác và tinh thần vì ngoài cảm giác bị mất thai người phụ nữ còn sợ không có khả năng có con trong tương lai. Do đó phải cần có thời gian để người phụ nữ lấy lại trạng thái cân bằng trước khi quyết định có thai lần sau. Một số tác giả khuyên nên thăm dò vô sinh nếu người phụ nữ muốn có thai và chỉ nên có thai lại sau khi bị chửa ngoài tử cung từ 3 - 6 tháng [1], [5], [15], [20], [27], [28].

- Theo Shoen và Novak, khoảng 70% bệnh nhân có thai lần đầu bị CNTC không thể có con; nguy cơ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 30% ở những người có tiền sử chửa ngoài tử cung; khoảng 50% CNTC nhắc lại xuất hiện trong vòng 2 năm và 80% trong vòng 4 năm sau lần chửa ngoài tử cung lần trước. Theo Hallatt, tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 9,2%; Tương lai sinh sản ở những người chửa ngoài tử cung hoàn toàn phụ thuộc vào tiền sử sinh sản của họ  [1], [5], [15], [20], [27], [28].

KẾT LUẬN

-         Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn không những về sinh lý, sinh hoá mà cả về giải phẫu. Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm ngay sau khi thụ tinh và tiếp tục thay đổi suốt thời kỳ mang thai. Cơ thể người phụ nữ thay đổi để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra, nguyên nhân gây ra những thay đổi đó là thay đổi về nội tiết và thay đổi về thần kinh.

-         Trong chửa ngoài tử cung, cơ thể người phụ nữ cũng có nhiều thay đổi giống như có thai trong tử cung, tuy nhiên có những thay đổi đặc trưng của chửa ngoài tử cung, đặc biệt là sự thay đổi về cấu tạo giải phẫu và mô học của tử cung, buồng trứng và đặc biệt là của vòi tử cung. Sự thay đổi đó giúp chúng ta hiểu hơn về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của chửa ngoài tử cung cũng như giúp thầy thuốc chẩn đoán được chửa ngoài tử cung.

-         Tỷ lệ chửa ngoài tử cung ngày càng tăng, có thể do tăng tỷ lệ viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục mà hậu qủa là các tổn thương vòi tử cung, đồng thời việc áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản cũng góp phần làm tăng tỷ lệ chửa ngoài tử cung. Tuy nhiên, nhờ có những tiến bộ của khoa học nên tỷ lệ tử vong do chửa ngoài tử cung ngày càng giảm.

-         Ngày nay, nhờ có siêu âm đầu dò âm đạo với độ phân giải cao và xét nghiệm βhCG giúp chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung từ khi chưa vỡ. Khi được chẩn đoán sớm người bệnh có cơ hội được điều trị bảo tồn như điều trị bằng phương pháp theo dõi, điều trị nội khoa và đặc biệt là điều trị nội soi bảo tồn vòi tử cung. Việc điều trị bảo tồn thành công có thể làm tăng khả năng có thai trong tương lai cho người bệnh, nhất là trường hợp chỉ còn có 1 vòi tử cung. Nội soi không  những giúp  chẩn đoán chính xác chửa ngoài tử cung mà còn giúp điều trị chửa ngoài tử cung. Bằng nội soi chúng ta có thể đánh giá được toàn bộ ổ bụng và tiểu khung, nhất là các tổn thương phối hợp với chửa ngoài tử cung như dính vùng tiểu khung, lạc nội mạc tử cung… Đây là những thông tin rất quan trọng nhất là những người phụ nữ có nguyên vọng có thai trong tương lai.